Казанская катастрофа как зеркало…

В.Козлов
Валерий КОЗЛОВ,
доктор медицинских наук,
профессор, член Совета ОРАП

kazan_crash

Есть замечательная поговорка, рожденная народной мудростью: умный учится на чужих ошибках, а дурак – на своих. А как быть, когда человек игнорирует собственные ошибки и многократно их повторяет? Увы, в  древности люди не смогли дать название такому человеку. На помощь пришли  современные остряки, отразив игнорирование человеком постоянно повторяющихся  ошибок в незамысловатой фразе: дурак наступает на грабли до тех пор, пока черенок не сломается. Но, оказывается, и это не предел в поведении отдельных людей. Есть «уникумы», которые на этом не останавливаются. Они меняют черенок и вновь приступают к понравившейся им забаве – наступать на те же грабли. И получая каждый раз по лбу, они, выражаясь современным сленгом,  балдеют,  и поэтому  даже не думают от этого отказываться. И продолжают свою забаву бесконечно, постоянно меняя поврежденные черенки на новые. Как назвать этих людей? Даже остряки  XXI  века здесь оказались бессильны.

Ну что, уважаемый читатель, вам эти рассуждения ничего не напоминают? Уверен, что вы сразу  вспомнили катастрофы под Донецком, Пермью, Ярославлем, Петрозаводском, Тюменью, Казанью и многие другие, менее резонансные, но в которых тоже погибли наши соотечественники. Эти трагедии, образно говоря, произошли на ровном месте, т. е. отказов авиационной техники и агрессивного воздействия окружающей среды не было. Во всех перечисленных катастрофах проявился «человеческий фактор». Но не в том его извращенном  понимании, когда вина за случившееся возлагается на экипаж, а в научном, когда пилоты допущенными ошибками и ценой собственной жизни и пассажиров отражали бардак (самое мягкое определение), происходящий в  маленьких авиакомпаниях в системе  подготовки летных кадров  и решении других вопросов.  Сколько в российской гражданской авиации черенков (читай, самолетов) сломано (читай, уничтожено), сколько раз по лбу получено (читай, погибло людей), но забавы (читай, трагедии) продолжаются. И до каких пор???

Произошедшая трагедия, как и предыдущие, имеет со стороны государства одну и ту же реакцию: проявление озабоченности и сострадания через СМИ, массовый выезд высокопоставленных чиновников на место трагедии, выражение соболезнования,  выплата денежной компенсации  и проведение совещаний, на которых в масках «умного лица» озвучиваются  какие-то случайные мысли, не всегда адекватные реальному состоянию дел и даже потерявшие свою новизну. Например, опять реанимирована  идея об избавлении от мелких авиакомпаний, которая ранее уже озвучивалась как ноу-хау преодоления  российских авиационных бед. Но проходит время, все забывается,  ничего радикального не делается, и после каждой следующей трагедии, как новые, звучат из уст чиновников старые, еще плохо забытые народом мысли. Давайте вспомним гибель хоккейной команды под Ярославлем. Сколько после этого  было сказано и написано! То же самое и после катастрофы под Петрозаводском. Поэтому само собой напрашивается банальный вопрос: где отвечающие уровню государственной власти продуманные решения, где их практическая реализация? Ничего нет! Только  каждый раз звучат ни к чему не обязывающие повторяющиеся одни и те же слова, к которым спустя некоторое время сами государственные чиновники теряют интерес.  И   остаются бедные родственники один на один  со своей скорбью и  переживаемым горем, сочувственно взирая, как    пополняются их ряды за счет новых трагедий. Так и живет бедная Россия, готовясь к помпезным мероприятиям в виде олимпиады, чемпионата мира по футболу и т. д. и т. п.!

Чтобы трагедия стала уроком  и дала хоть какой-то положительный с точки зрения повышения безопасности полетов результат, необходимо провести на высоком профессиональном и нравственном уровне расследование  казанской катастрофы. Это уже призыв к  специалистам  МАК.

Итак, благодаря расшифровке бортовых самописцев казанского Боинга 737 стало известно, что отказа техники не выявлено, но проявился «человеческий фактор»,  т.е. экипажем выполнены нестандартные действия, в т. ч. в виде невыполнения адекватных действий. Но, стоп, уважаемый читатель, и не торопись вешать, образно выражаясь,   всех собак на экипаж.  Установление факта нестандартного действия по бортовым регистраторам это не завершение расследования, как считают журналисты (им-то простительно), но  и многие в авиации, включая самих расследователей, а только его начало. Т. е. информация бортовых регистраторов  позволяет определить активную причину события (отказ техники, нестандартное действие экипажа, воздействие опасных факторов окружающей среды) и дать старт расследованию, указав при этом направление.  Такой подход – постулат расследования авиационных событий, о котором на протяжении нескольких десятилетий пишут авиационные врачи и психологи, но, увы, политическая конъюнктура превыше всего, поэтому к ним не прислушиваются. Важно понимать (и это еще раз подчеркнем), что регистраторы открывают возможность выявить только активную причину случившегося, но не имеют никакого отношения к установлению всех причинно-следственных связей возникновения и  развития нештатной ситуации. Другими словами, они позволяют ответить на вопрос, что произошло на борту ВС, но почему это произошло, они никогда не скажут. Здесь требуется скрупулезная работа  расследователей-аналитиков, которые владеют как  знаниями законов функционирования авиационной системы, так и обладают высокими морально-нравственными качествами, позволяющими им  на всю глубину не только авиационной, но и государственной системы  вскрыть присущие им недостатки, ставшие главной причиной трагедии.

Странно, но такой подход в государстве не востребован. Более того, почему-то государственных мужей не смущает состояние безопасности в нашей гражданской авиации, которое достигло уровня наиболее опасных авиакомпаний африканских. Им также безразлично,  что для перевозки россиян приобретаются самолеты, от которых отказываются даже на этом континенте. Где величие России? Где патриотизм со стороны властных структур, к которому  призывают народ? Или все ушло в «свисток» в виде назойливой  рекламы «Газпром» на телевидении? Невольно приходят на память слова, произнесенные в свое время  известным режиссером, ныне согласным, правда, со всем происходящим: «Так жить нельзя!». А применительно к гражданской авиации это означает, что нельзя в таком затяжном пике долгие годы ее держать.

Вернемся к методологии объективного (!) расследования. Установив факт ошибки, допущенной экипажем, важно ответить на вопрос, ПОЧЕМУ она была совершена? Напомню, что пилот или  другой специалист имеет право на ошибку (это право делегировано каждому из нас Всевышним), но авиационная система обязана сделать все, чтобы никто этим правом не воспользовался, или хотя бы минимизировать последствия допущенной ошибки. Поэтому без ответа на вопрос, почему ошибка допущена, говорить о разработке эффективных рекомендаций по предупреждению авиакатастроф в будущем даже не приходится. Непосредственными причинами ошибки, связанными с пилотом,  могут быть: а) нарушение мотивационной сферы; б) низкий уровень профессиональной готовности; б) снижение профессиональной работоспособности; г) неразвитые профессионально важные качества. Судя по имеющейся информации,  внимание следует обратить на профессиональную готовность и уровень развития профессионально важных качеств и, в первую очередь, на стрессоустойчивость. Дело в том, что когда она низкая, то даже незначительное усложнение полетной ситуации может вызвать стресс, при котором продуктивная интеллектуальная и другая деятельность нарушаются или вообще прекращаются. В последнем случае наступает ступор,  и пилот даже в условиях негативного развития ситуации бездействует.  Как низкая профессиональная готовность, так и низкая стрессоустойчивость  являются непосредственной причиной ошибки.

Если будет доказано, что у пилотов выделенные характеристики (профессиональная готовность и профессионально важные качества) были низкими, то справедливо задать следующий вопрос «ПОЧЕМУ?», нацеливающий на выявление главной причины в виде недостатков в тех компонентах авиационной системы, которые отвечают за названные характеристики. Поиск главной причины следует начать  с авиакомпании. Важно выявить, как поставлен вопрос обучения пилотов и их отбора. Судя по большой финансовой задолженности, экономия денежных средств была немалой, поэтому не исключено, что вопросы подготовки летного состава и их отбор решались с учетом долговой кабалы. Если это будет установлено, то ни в коем случае нельзя ставить точку в расследовании. Необходимо задать еще один «ПОЧЕМУ?», адресованный другому компоненту авиационной системы Минтрансу: «Почему  контроль за качеством функционирования авиакомпании в условиях большого финансового долга не проводился?». И опять же, уважаемые коллеги, даже получив успокаивающий чиновничий ответ на данный вопрос, останавливаться не следует. Важно задать вопрос «ПОЧЕМУ?» российским законодателям, чтобы понять,  почему законы  регламентируют бесконтрольную  авиационную деятельность в условиях денежной кабалы. А попутно можно еще спросить, почему некогда авиационная держава покупает самолеты, долго эксплуатировавшиеся на африканском континенте и не раз  пережившие серьезные  инциденты с повреждением матчасти. Уместно напомнить, что лет 17 назад под Черкесском (простите, если ошибся)  самолет Ан-24,  долгие годы эксплуатировавшийся в Африке, развалился при  заходе на посадку из-за коррозийного разрушения металла, имея «освеженный» сертификат летной годности.

Вот  куда нас завели честные (совестливые) рассуждения о произошедшей трагедии и вот, оказывается,  где скрывается главная ее причина. Понятно, что если нормативно-правовая база не будет отработана должным образом, а соответствующие  полномочные органы не начнут качественно  исполнять требования законов, «ксерокопирование» трагедий нам не остановить. Доказательства этому –  ежегодные резонансные катастрофы, поставившие Великую некогда Россию на уровень уважаемых, но  слаборазвитых африканских стран. И никто даже не вспоминает, что за безопасность полетов в стране отвечает государство.

Итак, казанская трагедия это зеркало неэффективной работы власти в области гражданской авиации. Но эта катастрофа стала зеркалом еще одного российского феномена, который в последние десятилетия становится неподъемным для отечественной экономики, но вызывает неадекватный восторг у представителей власти. Это миллиардные расходования  средств на  помпезные спортивные мероприятия: универсиада, олимпиада, чемпионаты мира по футболу и другим видам спорта и т. д.  И вот что  вызывает непонимание у рядовых россиян. Универсиада государством проводилась в Казани  и стоила очень дорого.  Студенты соревновались, доказывая всему миру (как отметили остряки), что в российских ВУЗах учатся самые сильные, а в зарубежных – самые умные. А над ними в это время летала титульная авиакомпания «Татарстан» с большими долгами и на самолетах,  купленных после долгой эксплуатации в Африке, за штурвалом которых сидели  пилоты с   низкой подготовкой. Если задуматься глубоко над описанной картиной (а она еще без масла!), то иначе как «пиром во время чумы», назвать происходящее нельзя. И это не претензия к власти Татарстана. Это претензия к российской власти, претворяющей в жизнь такую политико-экономическую модель, где, фигурально выражаясь,  забота о фантике, а не о конфетке, становится приоритетной.  Казанская трагедия, как зеркало, отразила и этот описанный  феномен. Не за горами олимпиада, и не дай Бог, чтобы помпезность и пир на земле  сопровождались  продолжением «чумы» в воздухе. Ведь изменить в гражданской авиации за столь короткий срок ничего не удастся.

В заключение замечу, что казанская трагедия стала даже не простым зеркалом, а зеркалом с увеличительным эффектом, и ярко вскрыла нам  многие российские беды, отделив помпезность и пир от реального состояния экономики страны. Напомню, что сильное государство и сильная страна – это, как говорят в Одессе, две большие разницы. И объяснение здесь простое. Сильное государство – это жесткая вертикаль  власти, а сильная страна – это высокоразвитая экономика, отвечающая требованиям XXI века, а не увлеченная строительством газонефтепроводов.

2 Комментариев для Казанская катастрофа как зеркало…

  1. Власти ни когда не будут беспокоиться за простых людей(народ)!!! Его(народа) много, весь не погибнет. А вот если бы президента возили на
    таких-же самолетах, а не на специальном(новеньком), тогда может быть задумались.

  2. Cтатья сверхактуальна,но,к сожалению, опоздавшая,как минимум,лет на 20. У меня,инженера по эксплуатации авиационной техники,еще в начале 90-х годов, в годы хищнеческой дележки,ранее целостной государственной гражданской авиации, на кучу частных авиакомпаний,приоритетом которых стало извлечение максимальной прибыли,появилось тягостное ощущение надвигающейся опасности,которое полностью подтвердилось в последующие годы.
    Разрушена централизованная государственная система мониторинга летных происшествий и предпосылок к ним. По любому,даже самому малозначительному факту отказа в работе или дефекту материальной части,в советское время Министерством и НИИ ГА выпускались бюллетени,рассылаемые во все летные подразделения страны,с требованием тотального контроля указанного узла,либо его доработки с докладом о проделанной работе. Не уверен, что такая система действует сегодня.
    В материалах Казанской катастрофы,а также гибели самолета ЯК-42 в Ярославле вскрыты факты профессиональной неподготовленности летного состава.В нынешних экономических условиях,с целью экономии топлива и ресурса техники,тренировочные полеты заменены симуляторами тренажеров. Уверен,что и многие другие аспекты системы безопасности полетов,существовавшие в недалеком прошлом упразднены. Поэтому не приходиться удивляться самолетопаду последних лет.
    Не знаю-есть ли статистика в Минтрансе:кол-во погибших на пассажирокилометр,либо наоборот:кол-во пассажирокилометров на одного погибшего. Если есть,то любопытно бы увидеть. Уверен,что такие показатели на сегодня многократно проигрывают показателям советского прошлого.Раньше летали все,сегодня пассажиропоток уменьшился в разы.Значит летать раньше было безопаснее,и сегодня следует крепко подумать:лететь или ехать.

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика