Классификация причин авиационных событий и неправильных действий пилотов

В.Козлов
Валерий Козлов
доктор медицинских наук,
профессор, член Совета ОРАП
Проводимая ежегодно в конце марта научно-практическая конференция Общества расследователей авиационных происшествий (ОРАП), а также многочисленные публикации по проблемам безопасности полетов убедительно свидетельствуют об отсутствии единой классификации причин авиационных событий и неправильных действий пилотов. Практическая значимость этого вопроса не вызывает сомнений. Однако почему-то многих устраивает ситуация применения разных терминов и понятий, что не только не способствует взаимопониманию в среде авиаторов, но и позволяет произвольно определять этап окончания расследования и из-за этого предлагать неэффективные профилактические мероприятия.

mi14

Прежде чем рассмотреть классификацию причин авиационных событий (АС), важно понять, что авиационная система имеет многоуровневую структуру, в которой можно выделить минимум пять уровней, три из которых принадлежат авиакомпании, а два государственным структурам.
Три уровня авиакомпании включают: 1-й – исполнительский уровень (уровень, на котором выполняется производственная деятельность пилотами, инженерно-техническим персоналом, бортпроводниками); 2-й – организационный уровень (на нем организуется работа специалистов предыдущего уровня: отбор, обучение, все виды обеспечения деятельности на 1-м уровне и т. д.);    3-й уровень – базовый (представлен теми наземными структурами авиакомпании, которые отвечают за организацию деятельности, т. е. за предыдущий уровень).
Два государственных уровня: 4-й – Министерство транспорта РФ и др. органы исполнительной власти; 5-й – органы законодательной власти – Федеральное собрание РФ.
При объективном и системном расследовании необходимо изучить состояние дел на всех уровнях, выявив на каждом из них те опасные факторы, которые проявились в полете и стали причинами авиационного события.  Предложенный системный подход четко указывает на то, что поиск причин АС не должен заканчиваться анализом действий экипажа, а обязан распространяться дальше, захватывая все уровни авиакомпании и даже государственные структуры. Становится очевидным, что без разработки обоснованной и понятной классификации причин авиационных событий невозможно проводить полноценное и всестороннее расследование, а тем более разрабатывать эффективные профилактические рекомендации. Не здесь ли скрывается одна из ведущих причин «ксерокопирования» АС?
Итак, какие же виды причин АС следует выделять и как их правильно называть?
Сначала необходимо определиться с той причиной, которая проявляется в полете и кладет начало развитию особой ситуации в полете (ОСП). Известно, что при трехкомпонентой авиационной системе «экипаж – воздушное судно (ВС) – среда», причина, порождающая событие, может находиться в каждом из них и проявляться в виде ошибки или нарушения, допущенного экипажем, а также отказа функциональной системы самолета (вертолета) и негативного воздействия окружающей среды (сдвиг ветра, грозовая деятельность и т.п.). Возникает вопрос, как назвать причины этого первого уровня, вызвавшие развитие ОСП? Очевидно, правильно каждую из них назвать «активной причиной» (как в западных материалах), т. к. они ярко проявляются, достаточно легко обнаруживаются и регистрируются либо бортовыми, либо наземными (касательно метеоявлений) средствами.
Следовательно, активная причина АС – это причина, проявившаяся в полете и положившая начало возникновению ОСП. Применительно к пилоту (экипажу) такой активной причиной становится его неправильное действие при пилотировании ВС.  По большому счету, только с момента выявления активной причины начинается настоящее расследование, требующее уже не только умения дешифрировать данные бортовых регистраторов, а системного мышления, знания структуры авиационной системы, взаимоотношений между ее компонентами, их возможные недостатки и т.д. Другими словами, начинается поиск ответов на многочисленные «почему?».
С позиций принципа причинно-следственных взаимоотношений между объектами, предметами и явлениями окружающего мира важно ответить на вопрос: почему в полете возникла активная причина, которая является следствием действия других причин, более высокого уровня. Установлено, что ближайшая причина, вызвавшая активную, может заключаться   либо в исполнителе, т.е. в пилоте, либо в ВС или в среде.  Такую ближайшую от ошибки или нарушения пилота причину правильно назвать «непосредственной причиной» (второй уровень). Еще раз подчеркнем, что непосредственная причина ближе всего отстоит от активной и ее порождает.
Важно обратить внимание, что непосредственная причина является латентной, т. е. скрыта от глаз расследователя, ничем себя не проявляет и не записывается бортовыми и другими регистраторами. В пилоте непосредственная причина ошибки или нарушения скрывается в виде: низкого уровня его духовно-нравственного состояния, искажения потребностно-мотивационной сферы, слабой профессиональной подготовки, снижения профессиональной работоспособности, неудовлетворительных профессионально важных качеств. Что касается ВС и среды, то непосредственная причина в них находится в виде эргономического несовершенства этих компонентов авиационно-транспортной системы.
Выявление непосредственной причины ошибки как латентной – сложная аналитическая деятельность, опирающаяся на информацию бортовых регистраторов и результаты проведенной медико-психологической экспертизы.
В определении следующей категории причин важно понимать, что выявленная непосредственная причина не является исходной, а сама обусловлена недостатками в наземных компонентах, которые и становятся причиной, ее вызвавшей. Другими словами, если обнаружена непосредственная причина, то имеется и должна быть непременно выявлена причина, ее породившая, в виде недостатков наземных компонентов авиационно-транспортной системы. Почему такой подход является правильным? Да потому, что за каждую негативную характеристику пилота, его деятельность или эргономику ВС и среды отвечает какой-то наземный компонент. Именно несовершенство последнего порождает непосредственную причину ошибок и нарушений пилотов. Учитывая, что при выявлении причины этого уровня речь идет о недостатках компонентов авиационно-транспортной системы, целесообразно ее назвать «главной причиной» (третий уровень).  Необходимо заметить, что каждый компонент имеет практически типовую структуру и включает:

•  руководящий состав;

•     исполнителей;

•     регламентирующие документы;

•     средства и методы работы;

•     организацию работы;

•     корпоративную культуру.

Все указанные слагаемые могут иметь недостатки (опасные факторы), которые скрытно в них присутствуют, поэтому их выявление требует проведения исключительно тщательного анализа. Если главную причину не устранить, то она будет и дальше продолжать свое черное дело, несмотря на жесткость наказаний, применяемых к исполнителям ошибочных действий. Вот почему расследование, не установившее главную причину, неэффективно.
Надо сказать, что главная причина не всегда напрямую порождает непосредственную, нередко действует опосредованно через причину, которую правильно указывать как «промежуточная причина».  Примером промежуточной причины является некачественный отдых перед полетом в гостинице, породившей непосредственную в виде нарушения профессиональной работоспособности, которая привела к ошибке пилота.  Сама же промежуточная причина обусловлена действием главной в виде недостатков в системе организации отдыха пилотов на эстафете. Выделим еще раз: непосредственная причина ошибки – нарушение профессиональной работоспособности, промежуточная – некачественный отдых в гостинице, а главная – недостатки в том компоненте авиационно-транспортной системы, который отвечает за организацию отдыха пилотов на эстафете.
Казалось бы, что можно поставить в расследовании точку, но, увы, есть еще два уровня, на которых также могут быть выявлены недостатки (в разрабатываемой нормативно-правовой базе и действиях государственных органов, например, по надзору), которые определяют надежность функционирования всех структур в авиакомпании. Поэтому анализ результатов деятельности указанных государственных органов должен быть обязательным. Выявляемые недостатки также относятся к категории главной причины, но указывается уровень, к которому они относятся. Например, если выявлены какие-то недостатки в подготовке пилотов и т.п., то важно понять, с чем они связаны: с невыполнением требований нормативных документов или, наоборот, с четким исполнением неправильных требований, присутствующих в этих документах. Возможен и вариант невыполнения необходимых действий, не предписанных нормативными документами.
Теперь рассмотрим вопрос о классификации действий пилота. Мне уже неоднократно приходилось обосновывать целесообразность введения в классификацию действий пилота такого понятия, как «нестандартное действие». Дело в том, что когда расследователь обнаруживает на сигналограмме неправильное действие пилота, ставшее активной причиной авиационного события, то он испытывает некоторое замешательство по поводу того, как же его назвать: ошибкой или нарушением. В этот момент объективных фактов, позволяющих дифференцировать два указанных действия, у расследователя, как правило, нет. Поэтому первое понятие, которое ему приходит на ум, определяется личностными характеристиками. Один, «добрый» расследователь скажет, что допущена ошибка, другой – «недобрый» – нарушение.  Дадим определение нестандартного действия с позиций системного подхода.
Итак, нестандартное действие – это результат нарушения функционирования авиационно-транспортной системы, проявившийся таким действием или бездействием пилота, которое привело к отклонению параметров полета за допустимые пределы или запрещено правилами.  Нестандартное действие, как известно, может быть выполнено неосознанно (непреднамеренно), а может – осознанно (преднамеренно). Поэтому первое действие принято называть ошибкой, а второе – нарушением.  Но оказывается, как свидетельствует практика, нарушения бывают двух видов и правильно их назвать: неспровоцированные и спровоцированные.
Неспровоцированное нарушение – сознательно выполненное нестандартное действие, обусловленное негативными характеристиками специалиста или влиянием низкой культуры безопасности. Т.е. специалист оказался по своим личностным качествам склонным к нарушениям, необоснованному риску и т.п. или в подразделении создана такая культура, где низкая исполнительность, недисциплинированность и безответственность сосуществуют с сокрытием нарушений, низкой требовательностью и т.п.
Спровоцированное нарушение – это сознательно выполненное нестандартное действие, обусловленное неадекватными действиями должностного лица, которому подчинен исполнитель (пилот, техник и др.). Например, пилоту поставили задачу выполнить демонстрационный полет, указав на возможные с его стороны нарушения в интересах максимальной зрелищности. Пилот допустил эти нарушения, но они оказались роковыми. Или, например, технику дали задание обслужить два ВС, выделив на это 30 мин., когда обслуживание одного ВС по нормативным документам требует 20 мин. Чтобы уложиться в отведенное время (а с эти связана, как известно, премия) он пропустил незначимые, с его точки зрения, операции, невыполнение которых привело к отказу одной из функциональных систем ВС в полете.
Завершая изложение материала, еще раз подчеркнем, что настало время создать единый и понятный всем понятийно-терминологический аппарат, отражающий причинно-следственные взаимосвязи в развитии авиационного события, и использовать его при расследовании.

1 Комментарий для Классификация причин авиационных событий и неправильных действий пилотов

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика