Пять «почему?» как уровни принятия решений

В.Козлов
Валерий Козлов,
доктор медицинских наук,
профессор
Это очередная тест-статья. Поэтому, прежде чем познакомиться с изложенным в ней материалом, читателю предоставляется возможность ответить на вынесенный в заглавие вопрос. Есть уверенность, что ответы будут двух видов. Первый, примерно, такой, что никаких проблем нет, достаточно уборщице один раз махнуть тряпкой. Второй вид ответа окажется серьезнее и в нем дополнительно будет предложено рабочему поменять сальник, чтобы устранить причину капания масла. Конечно, не исключено, что кто-то (а таких будут единицы) предложит еще какое-нибудь действие. Но, увы, полный ответ вряд ли будет услышан.
А, может быть, автор ошибается?

Наверное, сегодня мало кто знаком с японской концепцией «пять почему?», демонстрирующей отличия в принятии решений на разных уровнях управленческой пирамиды при решении одной задачи. Эта концепция успешно используется, например, при анализе реальных проблем в Toyota Technical Center.
Давайте разберем эту интересную концепцию. Она, во-первых, учит многоуровневому (системному) подходу в решении всех, в т.ч. внешне не ярких производственных проблем, которые проявляются в жизни маленьким негативным фактом (подчеркиваю, не явлением и событием, а только фактом), а на самом деле имеют под собой серьезные системные издержки. Во-вторых, данная концепция требует, чтобы принятое решение соответствовало уровню, на котором оно принято. Руководитель, владеющий данной концепцией, реагирует с системных позиций, проводя анализ причин маленького негативного факта (в данном случае – пятна)
на всех производственных уровнях, а не владеющий – реагирует рефлекторно, примерно, так: «Мария Ивановна, убери с глаз долой это пятно». При этом ответственность в последнем случае возлагается на рабочего, под станком которого образовалась капля масла, и на уборщицу, своевременно ее не вытершую.
Не правда ли это – знакомая ситуация, когда во всех авиационных событиях виноватыми оказываются пилоты?! Не секрет, что в нашей стране интерес больше проявляется ко второму варианту реагирования, который в народной интерпретации звучит так: «назначить стрелочника, и наказать его со всей пролетарской ненавистью». Это любимая форма реагирования в родном отечестве, уводящая руководителей и чиновников от ответственности. Однако не должен менеджер высокого уровня управлять действиями уборщицы.
Если это происходит, то налицо первейший признак очень плохого менеджмента в организации. Так считают авторы концепции «пять почему?».
В соответствии с японской концепцией реагировать на этот малозначительный, казалось бы, факт (масляное пятно) предлагается на всех уровнях производственной системы, начиная от уборщицы и кончая советом директоров. Наверное, некоторым читателям это покажется странным (если не глупостью), но сегодня это наиболее разумный подход, доказанный успехами наших восточных соседей. А передовой опыт надо использовать. В свободной интерпретации концепция «пять почему?» выглядит следующим образом.
Нулевой уровень – незабвенная Мария Ивановна – уборщица, которая должна тряпкой удалить данное пятно. С этого момента, когда установлен факт наличия под станком масла, аккуратно убранного Марией Ивановной, начинают задаваться вопросы «почему?». Первый из них: почему появилась течь масла, когда ее не должно быть.
Первый уровень – рабочий, в обязанность которого входит дать ответ на первое «почему?», т. е. найти некачественный сальник и его заменить. После этого возникает второе «почему?». Оно адресовано к качеству сальника.
Второй уровень – инженер. Для получения ответа на второе «почему?» он обязан провести оценку сальников и выявить их низкое качество, т.е. несоответствие ТУ. Появляется третье «почему?», которое ставит вопрос о возможностях поставщика производить качественные сальники и другие технические элементы.
Третий уровень – директор департамента, занимающегося закупками. Для ответа на третье «почему?» он должен определить поставщика сальников и, вновь оценив его возможности, установить неспособность выпускать качественную продукцию и прийти к выводу о неправильно проведенном конкурсе и сделанном выборе. Это порождает четвертое «почему?»: как случилось, что был выбран поставщик с недостаточно высоким качеством выпускаемой продукции.
Четвертый уровень – директор предприятия, подписавший договор о закупках с данным поставщиком. Чтобы ответить на четвертое «почему?», он обязан проанализировать причины его выбора и выявить допущенные ошибки или нарушения. В частности, он должен установить, что принцип, реализованный при выборе поставщика, был – «у кого дешевле», что оказалось неправильным. Наконец, возникает пятое «почему?», которое нацеливает на то, чтобы выяснить, почему выбор поставщиков осуществляется по принципу «у кого дешевле», и принять решение о его замене на принцип «известность на рынке и качество поставок».
Пятый уровень – совет директоров, сформировавший закупочную политику по принципу «у кого дешевле». Он вынужден ее пересмотреть, чтобы исключить не только пятое «почему?», но и все предыдущие.
Таким образом, на каждом уровне принимаемые решения отличаются степенью приближения к главной (системной) причине, порождающей по механизму причинно-следственных связей все остальные. Так, вытереть масляное пятно – это устранение следствия, но даже не непосредственной причины. Ремонт станка и замена сальника – это устранение непосредственной причины, что позволяет на некоторое время забыть о проблеме. Но сальник, спустя некоторое время, вновь продемонстрирует свое низкое качество и на полу опять появится масло. Все последующие причины, за исключением последней, правильно определить как промежуточные. Изменение ТУ на сальники может решить проблему в отношении данного вида изделия, но главная причина сохранится. Приобретение других деталей по низкой цене, изготовляемых из некачественных материалов, будет продолжаться, поскольку агенты по снабжению, реализуя закупочную политику, исходят из соображений краткосрочного снижения себестоимости. Важный шаг – признать неверной закупочную политику, построенную на принципе «у кого дешевле». И лишь решив организационную задачу на совете директоров, т.е. узаконив новый подход в проведении конкурсов и выборе поставщиков, проблема будет устранена окончательно. Именно на этом уровне, как видно, скрывается главная (системная) причина, ликвидация которой позволяет говорить о полном решении проблемы. Вот так маленькое пятно становится в организациях с правильно построенным управлением причиной принятия решений на самом высоком уровне.
Кстати сказать, учитывая нашу отечественную специфику, рассуждения могут быть продолжены, поскольку напрашивается шестой уровень (которого нет в японской модели) и получение ответа на шестое «почему?». Это – уровень государства, где законы, определяющие порядок организации аукционов, должны быть сформулированы не на принципе «у кого дешевле», а на принципе «известность на рынке и качество поставок». В нашей стране, к сожалению, успешно работает первый принцип, порождающий с легкой руки организаторов аукционов фирмы-однодневки, через которые происходит российский распил и откат. В цивилизованном мире действуют с опорой на второй принцип. Здесь уместно вспомнить анекдот. Чем отличается наша коррупция от американской? У них получают деньги, строят, а оставшиеся воруют. У нас же получают деньги, воруют, а на оставшиеся – строят.
С позиций изложенной концепции интересно проанализировать результаты расследования авиационных событий. Подчеркиваю, не фактов, а событий. Казалось бы, что в этих случаях концепция «пять почему?» должна непременно использоваться. К сожалению, такого не происходит. Обнаружив посредством/средствами объективного контроля нестандартное действие (или нестандартные действия) пилота, расследователи ставят точку и считают свою миссию выполненной. Поэтому всегда в актах расследования присутствует лишь обвинение пилотов, а вот о поиске причин их нестандартных действий на других уровнях никто даже не задумывается. Это одна из системных причин того состояния с авиационной аварийностью, которое мы имеем. Не выявляя недостатки на всех уровнях авиационной системы, расследователи оставляют их в том виде, в каком они, проявившись, уже приводили к авиационному происшествию или инциденту. Вот главная причина «ксерокопирования» авиационных трагедий. И нет сомнения, что реализация концепции «пять почему?» в расследовании событий позволит существенно повысить его качество, но главное – выявлять недостатки на всех уровнях авиационной системы.
Подводя итог, необходимо еще раз вернуться к концепции «пять почему?» и подчеркнуть ее большую значимость в установлении истинных причин событий на всех иерархических уровнях организации, а также ориентации на принятие решений, адекватных уровню руководителя. Отказ от такого подхода может свидетельствовать либо о непрофессионализме руководителей, либо о сознательном сокрытии истинных причин.
И в завершение вопроса. Концепция «пять почему?», если говорить откровенно, не является по сути оригинальной, т.к. в документах ИКАО в 1990-е годы рекомендовалось при расследовании событий многократно задавать «почему?», чтобы выявлять недостатки на всех уровнях авиационной системы, ставшие причиной случившегося. Более того, в одной из разработок даже предостерегали слишком долго не задавать этот вопрос, чтобы не прийти к политическим решениям. Автор статьи также неоднократно (и в те годы, и позже) писал о системном подходе в расследовании, предложив «веерную модель», требующую анализа причин событий на всех уровнях. Но пришел к выводу, что отечественная авиационная система, увы, избегает применения системного подхода к анализу нарушений ее функционирования.

Ваш комментарий будет первым

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика