Не следует пенять на зеркало…

В.Козлов
Валерий Козлов,
доктор медицинских наук,
профессор
Зачем проводятся расследования авиационных событий? Если задать этот вопрос специалистам-расследователям, то сначала он вызовет удивление, а затем последует ответ: чтобы предотвратить аналогичные события в будущем.
Если же поинтересоваться, как они собираются по результатам расследования предотвращать авиационные события, поскольку само расследование сводится только к установлению факта выполнения пилотом нестандартного действия и его обвинению в происшедшем, то наступит молчание или последует невразумительное бурчание.
Проволочный звуконоситель самолетных магнитофонов МС-61, поступающих на исследования в НИЦ ЭРАТ (см. «Авиапанорама» №4-2012) с мест авиационных происшествий.

Проволочный звуконоситель самолетных магнитофонов МС-61, поступающих на исследования в НИЦ ЭРАТ с мест авиационных происшествий

Поэтому давайте попытаемся понять, а возможно ли на основе такого рода расследований разрабатывать эффективные профилактические рекомендации, а не типа «изучить», «запретить», «разобрать», «наказать» и т.д. и т.п. Эффективными считаются только те рекомендации, которые направлены на совершенствование авиационной системы, т.е. устранение недостатков в ее наземных компонентах, которые породили событие и были выявлены при расследовании.
Итак, причиной авиационного события, как показал анализ бортового регистратора, стало неправильное действие пилота. Как назвать это действие? На практике при выборе ответа используются два неверных варианта, о чем расследователи и не догадываются. Оказывается, что если расследователь – «добрый дядя», то он назовет неправильное действие ошибкой, а если «злой дядька», то нарушением. Чувствуете, уважаемый читатель, что уже на первоначальном этапе анализа полетной информации порождается принципиальная ошибка в действиях расследователя, которая начинает управлять его мышлением, конечно же, в направлении обвинения. И никто даже не задумывается о том, что для характеристики действия пилота, выявляемого по данным бортового регистратора, необходимо использовать нейтральное понятие, например, «нестандартное действие». Данное понятие позволяет расследователям не обелять и не очернять пилота в момент расшифровки записи бортового регистратора, а лишь констатировать тот факт, что активной причиной авиационных событий (АС) стало неправильное, т.е. нестандартное действие, а не отказ авиатехники или воздействие окружающей среды. Но как установить, что нестандартное действие является ошибкой (неосознанно выполнено) или нарушением (преднамеренно выполнено)? Ответ на данный вопрос может быть получен только после проведения профессиографического (оцениваются условия, обстоятельства, характер деятельности и т.д.), психофизиологического (изучаются особенности выполняемых действий и операций, уровень загрузки пилота, его напряжения и т.д.) и психологического (определяются личностные особенности пилота и др.) анализов. Сегодня же подходят банально непрофессионально: сначала констатируется, что пилот не выполнил такие-то пункты РПП или другого документа, после чего делается вывод, что он допустил нарушение. Горе-расследователи даже не понимают, что не выполнить требование нормативного документа можно как допустив нарушение, так и совершив ошибку. И в подавляющем большинстве случаев именно ошибка, как неосознанно выполненное нестандартное действие, не позволяет пилоту реализовать требования нормативных документов. Становится очевидным, что для объективности оценки действий пилота, в том числе при расследовании АС, должно быть ведено новое понятие – «нестандартное действие».
Продолжим наши рассуждения. Учитывая, что пилоты, как правило, допускают ошибки, то речь в дальнейшем пойдет о них. Чтобы разобраться в причинах ошибки, необходимо ясно представлять, что пилот не только высоко значимый (если не главный!) компонент авиационной системы, он ее продукт. Понятно, что какая система, такой продукт она и производит. Если есть изъяны в системе, то они в полном объеме проявятся и в продукте. Фигурально выражаясь, пилот – это зеркало, отражающее все достоинства и недостатки АС. Как сказал классик литературы, не следует пенять на зеркало, коль рожа крива. Вот это золотое правило надежного функционирования любой системы расследователи напрочь забыли, и все свои силы бросают не на то, чтобы найти огрехи в системе, а на то, чтобы доказать вину пилота в происшедшем. Образно говоря, они стремятся обвинить «зеркало». Чего здесь больше проявляется – безнравственности или непрофессионализма, решать вам, уважаемый читатель.
Как система влияет на надежность пилота? Ответ на данный вопрос наглядно показан на рисунке, где видно, что ядром АС является пилот, характеристики которого, определяющие безошибочность его деятельности, зависят не только от функционирования структурных элементов авиакомпании, но также трехуровневого Минтранса и государственных органов, определяющих политику в отношении авиации. Вот так. А у нас в расследованиях всегда обвиняют пилотов и не видят того влияния, которое на них оказывают перечисленные структуры. Это значит одно: принцип, гласящий, что пилот – продукт авиационной системы, при расследовании (из-за непонимания или по другой причине) отброшен в сторону.
Как видно на рисунке, надежность пилота зависит от четырех его характеристик: мотивации, профессиональной готовности (включающей подготовку в области человеческого фактора и CRM), профессиональной работоспособности (к сожалению, у нас о ней очень смутное представление, хотя западный мир уже учится ею управлять) и профессионально важных качеств (нравственные, психо-эмоциональная устойчивость, оперативное мышление и др.). Но есть еще две характеристики, не зависящие от пилота. Это эргономика средства деятельности (т.е. воздушное судно с его авиагоризонтом, где подвижна земля, а не силуэт самолетика и т. д.) и эргономика среды деятельности, куда входят состояние ВПП, рулевых дорожек, освещенность ВПП и др. Безусловно, если хоть одна из перечисленных характеристик будет страдать, то надежность пилота снизится, и ошибки исключить нельзя.
Важно понимать, что недостатки указанных характеристик выступают в качестве непосредственной причины ошибок пилота. Установив ее (непосредственную причину), необходимо получить ответ на принципиальный вопрос: почему она появилась? Дело в том, что за каждую из указанных характеристик отвечает конкретный наземный компонент в авиакомпании и/или другой организации. Становится понятным, что несовершенство любого компонента способно породить непосредственную причину. Следовательно, важно при расследовании выявить это несовершенство, которое становится главной причиной не только ошибки пилота, но и самого события. Однако не надо забывать, что функционирование каждого компонента осуществляется под контролем и в соответствии с нормативно-правовой базой, разработанной на других уровнях (Минтранс и органы власти). Если в базе есть изъяны, или ее требования не исполняются, то указанные структуры должны нести ответственность. Только так необходимо проводить расследование, чтобы оно не оказалось бессмысленным. Увы, подобного процесса расследования в нашей практике почти не встречается. После выявления по бортовым регистраторам нестандартного действия пилота ставится точка, а сам он «назначается» виновным и, если произошли инцидент или авария, то наказывается со всей «пролетарской ненавистью». Вот и все расследование. Вопрос: можно ли на его основе разработать эффективные рекомендации, которые бы предотвратили повторения АС в будущем? Ответ очевиден: нельзя.
Уместно здесь вспомнить расследование одной трагедии, где развитие особой ситуации полета было достаточно продолжительным и включало все стадии: усложнение условий полета, сложную ситуацию, аварийную и катастрофическую. Стадия усложнения условий полета развивалась на ВПП при разбеге и должна была быть прекращена экипажем путем остановки ВС на полосе после восприятия информации о неадекватном его поведении. Но этого сделано не было даже при восприятии окончания ВПП. Самолет продолжил разбег по траве, что привело к развитию сложной ситуации и последующих. Расследователи сконцентрировались на анализе причин развития стадии усложнения условий полета и выявили их (будем надеяться, точно). Переход этой стадии в следующую (сложная ситуация) остался без внимания. Тем более интерес вызывает тот факт, что один член экипажа все- таки начал действия по прекращению взлета, когда увидел, что ВПП заканчивается. Но КВС настоятельно потребовал его продолжения даже по траве. Главный вопрос расследования этой трагедии, заключавшийся в том, почему КВС был жестко мотивирован на выполнение полета любой ценой, остался открытым. Учитывая, что в тот период аэропорт ожидал высоких гостей, не исключено, что выполнению рейса, не имеющего к ним отношения, были поставлены жесткие временные рамки. Их несоблюдение вело к последующим осложнениям в деятельности перевозимых пассажиров. Обо всем этом, очевидно, знал только КВС. Поэтому он настаивал на продолжении взлета. Становится очевидным, что, не выявив главную причину события в виде недостатков организации вылетов «рядовых» рейсов в условиях ожидания в аэропорту высоких гостей, расследователи сохранили системные опасные факторы, которые (не дай Бог) вновь могут «выстрелить» при аналогичном стечении обстоятельств. Народная поговорка гласит: на Бога надейся, а сам не плошай. Расследователи ее не учли.
Рассмотрим еще один важный вопрос – ответственность за своевременное и качественное исполнение рекомендаций, разработанных по результатам расследования авиационного события. Вы, уважаемый читатель, будете удивлены, но оказывается, никто исполнение рекомендаций не контролирует, а за неисполнение ответственности не несет. Другими словами, бессмысленность расследования авиационных событий, что называется, налицо.
Что делать? Менять философию расследования АС и отношение к разрабатываемым по его результатам рекомендациям. Если мы хотим реального изменения дел в авиации и стремимся снизить количество авиационных событий, то расследование надо проводить с опорой на системный подход и использование описанного алгоритма. Другие подходы отдают лукавством, в котором безнравственность, политизированность и непрофессионализм слиты в один флакон. Обязательно должен быть узаконен механизм исполнения рекомендаций и контроля за своевременностью и качеством исполнения. Только при соблюдении этих требований расследования авиационных событий приобретают смысл.

Ваш комментарий будет первым

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика