Авиационная система обязана исключить ошибку

В.Козлов
Валерий Козлов,
доктор медицинских наук, профессор
Как известно, причиной катастрофы на острове Тенерифе, произошедшей 27 марта 1977 года, которая унесла жизни 583 человек, стали не ошибки КВС в технике пилотирования, а ошибки в обработке информации, принятии решений, отношении к противоречивым сведениям, организации заимодействия со вторым пилотом и т.п. Все это было выявлено в процессе расследования, после чего ИКАО потребовало ввести новый вид подготовки – в области человеческого фактора и CRM – сначала для пилотов, а позже и всех авиационных специалистов.

Прошло 35 лет после катастрофы на острове Тенерифе. Можем ли мы сегодня сказать, что ВСЕ наши пилоты лучше подготовлены в области человеческого фактора, чем тот несчастный КВС голландской авиакомпании KLM? Ответ только один – НЕТ! Чтобы не выглядеть голословным, напомню о катастрофах под Донецком, Петрозаводском, Ярославлем, Тюменью и даже Джакартой. Во всех этих трагических событиях «торчат уши» неподготовленности пилотов в области человеческого фактора и CRM. И здесь нет вины пилотов – в этом их беда, в которую они попали из-за бездействия чиновников. Как быть? Ответ простой: чиновники обязаны изменить отношение к данному виду подготовки и серьезно заняться его внедрением во всей гражданской авиации, определив строгую ответственность за невыполнения этого требования. А теперь кратко напомню, что такое «человеческий фактор».
Начнем с того, откуда взялся «человеческий фактор»? Уже первая эксплуатации трамваев в начале XX века за рубежом показала, что далеко не все желающие могут стать водителями данного транспортного средства. Есть люди, которые легко осваивают вождение и безаварийно работают. Но нередко встречаются и такие, кто с трудом обучается этой профессии, а затем оказывается участником повторяющихся ДТП. Изучая водителей, психологи пришли к выводу, что по своим психофизиологическим характеристикам люди очень сильно разнятся. Одни отвечают требованиям профессии, а другие – нет. Появился термин «личный фактор», отражающий недостатки конкретного человека, которые не позволяют ему приобрести какую-либо профессию. С началом массового освоения самолетов изложенные особенности проявились еще в более острой форме, и «личный фактор» укоренился в авиации, где предопределил рождение профессионального психологического отбора. Понятие «личного фактора» однозначно связывалось с виной пилота (специалиста).
Однако уже в конце 1920-х – начале 1930-х годов ученые обнаружили (как в авиации, так и в других отраслях), что далеко не всегда причину ошибки человека можно связать с его индивидуальными характеристиками. Оказалось, что нередко ошибки совершают высококвалифицированные специалисты. Проведенные расследования таких случаев показали, что причина ошибочного действия может скрываться не в личностных особенностях человека, а в несовершенстве средств деятельности (например, плохая эргономика кабины ВС), неудовлетворительных условиях труда (например, сильная загазованность, снижающая работоспособность), низкой организации (например, неоптимальный режим труда и отдыха), нерациональном содержании (например, объем работы фактически требует большего времени на ее выполнение, чем это регламентировано), плохой организации подготовки и т. д. Стало очевидным, что есть ситуации, когда человек (несмотря на все свои достоинства) не может функционировать надежно. Плохие условия делают его заложником и провоцируют на ошибочные действия. Поэтому для разделения «вины» и «беды» специалиста ввели понятие «человеческий фактор». Суть его сводится к тому, чтобы подчеркнуть невиновность человека в совершенной ошибке, когда она обусловлена системными недостатками. Последние же связаны с тем, что при создании того или иного компонента производственной системы не учли психофизиологические возможности и ограничения, присущие людям. Заметим, что сегодня уже и «личный фактор» в авиации включен в «человеческий», поскольку имеются структуры, ответственные за индивидуальные характеристики персонала. Нельзя предъявлять претензии к пилоту, если он не отвечает по своим профессионально важным качествам профессии, поскольку его плохо отобрали, или он допустил ошибку из-за неэргономичности кабины и т. д. Более 70 лет назад один из основоположников авиационной медицины, врач и летчик Н. М. Добротворский, в своей статье «Комфорт в самолете как средство повышения боеспособности» писал: «Нам необходимо теперь добиться, чтобы все устройство и оборудование самолета было так сделано, чтобы средний летчик смог полностью использовать даваемые самолетом возможности».
Увы, нередко «человеческий фактор» определяют неверно. Наиболее часто его трактуют как ошибку пилота или другого специалиста с возложением на него всей вины и ответственности за случившееся. Это проявляется в характерных высказываниях, как например: «Причина произошедшего очевидна – человеческий фактор. Виноват Сидоров». Сторонники такого взгляда придерживаются одного: главное «назначить стрелочника», наказать его «по всей строгости» и незамедлительно отчитаться перед вышестоящим руководством. Внешне все выглядит пристойно: быстрое реагирование на ситуацию, принятие жестких мер к «виновнику» и оперативный доклад «наверх» о том, что случай расследован, «виновник» выявлен и сурово наказан. Но причины, обусловившие ошибочное действие специалиста, при таком подходе сохраняются и продолжают свое черное дело. Процесс «ксерокопирования» аналогичных ошибок не остановлен. Но это уже никого не интересует.
Есть и другое толкование «человеческого фактора» как всего того, что связано с человеком. Это также ложное понимание и не менее опасное, чем предыдущее. Дело в том, что сторонники подобного воззрения прибегают к анализу состояния системы при поиске причин негативного авиационного события, но делают это без связи с ошибкой. Ошибочное действие специалиста для них существует обособленно и в его «вине» они не сомневаются. Выявленные же при анализе недостатки в компонентах авиационной системы рассматривают как сопутствующие причины. Опасность изложенного подхода заключается в том, что он позволяет проводить расследование по формуле «чего изволите?». Т.е. «виновник назначен», а сопутствующие причины указываются те, которые позволит вышестоящее руководство.
Теперь рассмотрим научные трактовки «человеческого фактора».
По определению ИКАО, «человеческий фактор – это наука о людях в той обстановке, в которой они живут и трудятся, о их взаимодействии с машинами, процедурами и окружающей обстановкой, а также о взаимодействии людей между собой» (DOC 9683-AN/950, Руководство по обучению в области человеческого фактора, 1998 г., с. 1-1-3).
Предложенное нами определение гласит, что «человеческий фактор» – это учение об эффективном и безопасном функционировании авиационной системы, в основе которого лежит гармонизация взаимодействия трех ее компонентов – «пилота», «воздушного судна» и «среды» – путем учета возможностей и ограничений, присущих летному составу, при создании каждого из них.
Учение «ЧФ» включает три слагаемых:

  • законы взаимодействия компонентов авиационной системы, а именно, «экипажа», «воздушного судна» и «среды»;
  • причины и механизмы нарушения этого взаимодействия;
  • методологию разработки профилактических мероприятий.

Законы взаимодействия компонентов авиационной системы представляют собой изученные в научных исследованиях психофизиологические возможности и ограничения, присущие людям, которые проявляются в процессе профессиональной деятельности и учитываются при создании авиационной техники, в организации, содержании и условиях производственной деятельности. Нельзя, например, создавать современную систему индикации на воздушных судах (ВС), не зная характеристик зрительного анализатора человека, как нельзя разрабатывать эффективную систему управления, не опираясь на знание особенностей сенсомоторной координации людей. Невозможно также обеспечить оптимальные условия на рабочем месте, не владея информацией о физиологических возможностях человека, или распределить функции между пилотом и автоматом, не изучив закономерности психической регуляции при пилотировании ВС. Важными также являются законы организации взаимодействия между членами летного экипажа (любого другого коллектива), основанные на изучении особенностей межличностных отношений людей с разными индивидуальными характеристиками и т.д.
Хорошо известно, что каждый компонент авиационной системы (АС) «экипаж – ВС – среда» имеет свои, свойственные только ему опасные факторы, которые в определенных условиях трансформируются в причины нарушения взаимодействия компонентов, порождая негативное событие. Учение «человеческий фактор» нацеливает на системный поиск опасных факторов в компонентах АС с определением многоуровневых причинно-следственных связей их негативного проявления. Сегодня необходимо при организации производственного процесса и управления им учитывать психофизиологические опасные факторы, присущие людям (нарушение мотивации, снижение работоспособности, низкий уровень профессиональной подготовки и т.д.).
После выявления опасных факторов разрабатываются профилактические мероприятия. При этом важно обратить внимание, с одной стороны, на уровень авиационной системы, на котором определен опасный фактор, с другой – на особенности самого фактора. Понятно, что выявление опасного фактора на уровне личности (например, недостаточная профессиональная подготовка специалиста или низкий уровень развития профессионально важных качеств и др.) требует проведения анализа, соответственно, систем подготовки и профессионального психологического отбора с последующим устранением имеющихся в них недостатков. Опасные же факторы, скрывающиеся в авиационной технике или среде, требуют другого подхода по их профилактике. Известно, что опасные факторы бывают трех категорий: устранимые, нормируемые, постоянные. Исходя из этого и разрабатываются профилактические мероприятия: устранимые опасные факторы (например, недостатки в нормативно-правовых документах) ликвидируются, нормируемые (например, развитие утомления специалиста в процессе работы) регламентируются, а от постоянных (например, гипоксия) разрабатываются средства защиты.
Становится очевидным, что научное понимание «человеческого фактора» на практике реализуется в трех контекстах:

  • ЧФ – это образ мышления, при котором любое событие (в т.ч. и негативное) рассматривается как результат функционирования авиационной системы. Другими словами, чтобы не произошло с ВС в полете или на земле есть результат функционирования авиационной системы;
  • ЧФ – это механизм, обеспечивающий надежную работу АС на основе приоритетного учета психофизиологических возможностей и ограничений эксплуатанта (пилотов) при разработке ее компонентов (воздушного судна и среды). Отступление от этого требования порождает обстоятельства, провоцирующие пилота на выполнение ошибочного действия;
  • ЧФ – это инструмент поиска не только непосредственной, но, прежде всего, главной (системной) причины особых ситуаций полета, которая и определяется основной мишенью профилактических мероприятий. В противном случае создается опасность «ксерокопирования» подобных трагедий.

Окончание в следующем номере

3 Комментариев для Авиационная система обязана исключить ошибку

  1. когда ввели занятия по ЧФ то объявили, что курсы надо пройти один раз. Теперь вводят периодичность. Хотите зарабатывать на постоянной основе?
    Вы сначала с училищами разберитесь, как может диплом получить человек у которого руки под самолет не заточены совершенно? Как сынишки руководителей на 4 десятке лет выспылали любовью к авиации броив свои предыдущие занятия-образования. И проктологи и гинекологи рванули в пилоты.
    ответ — сегодняшняя зарплата.

  2. Автор статьи вряд ли имеет отношение к системе образования, да и сомневаюсь, что лично зарабатывает на периодичности курсов. К слову скажу, что у меня в училище именно по авиационной психологии и ЧФ преподаватель был одним из немногих, кто серьезно относился к делу — очень интересные и полезные. А это уже курсанты-сынышки и их отцы говорят, что это все не нужно, что все ерунда. Оказывается это еще и способ зарабатывания денег. Мне кажется такая точка зрения просто-напросто наивна и лишена понимания полноценности полета. Я согласен с автором статьи. Наверное, еще то, насколько серьезно относятся к этому в Европе и США о чем-то говорит, ну а если нет, то чуть более глубокое изучение истории аварийности даст очевидное понимание того, что пилот должен быть грамотно подготовлен в том числе и в области использования ресурсов экипажа. Примеров море, ну а мы все продолжаем думать, что это написано «для них», а мы все равно умнее.

    Сам посещал курсы CRM — надеился реально поработать, но нет — сухие данные, много лишнего, а нужного — недостаточно (на мой взгляд, я, конечно, не специалист в психологии). Короче говоря, дают для галочки. Что опять-таки свидетельствует о том, что мало кто серьезно к этому относится.

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика