Почему расследование не оправдывает надежд?

В.Козлов
Валерий Козлов
доктор медицинских наук,
профессор

Весь цивилизованный мир по требованию ИКАО уже не один год активно внедряет в своих авиационных структурах систему управления безопасностью полетов, которая должна заменить систему обеспечения безопасности. Это значит, что ТАМ все дружно переходят от принципа «махания кулаками после драки», когда тяжелое авиационное  событие произошло и стало поводом для проведения разноплановых профилактических мероприятий (у нас, правда,  по российскому сценарию: обвинение беззащитных и защита существующей авиационно-транспортной системы),  к принципу проактивного поиска опасных факторов и их заблаговременному (упреждающему) устранению. К сожалению, нам пока похвастаться  на данном направлении работ нечем, если судить по той веренице катастроф, которые в 2011 году захлестнули страну. О каком управлении безопасностью полетов можно говорить, если в экипажах оказываются нетрезвые и неподготовленные пилоты?!

Казалось бы, коль скоро авиационные трагедии произошли, то свое веское слово в отношении совершенствования авиационно-транспортной системы (АТС) должны сказать расследователи, выявив системные недостатки, ставшие главной причиной произошедших катастроф, и указав приоритетные направления профилактической работы. Увы, все расследования ограничиваются анализом данных бортовых регистраторов, обнаружением в них нестандартных действий экипажа воздушного судна (ВС) и, конечно же, обвинением его членов в произошедшем. Вопрос «почему экипаж действовал вопреки принятым стандартам?» остается без ответа. Что такое расследование дает для профилактики подобных трагедий, читатель легко способен догадаться сам. Не  здесь ли скрывается одна из причин падения уровня безопасности полетов в России? Ведь если главную (системную) причину не выявить, а, следовательно, и не устранить,  то она и будет продолжать свое черное дело – плодить трагедии в российской авиации и на других видах транспорта. Теперь важно понять, почему расследования проходят по такому сценарию?

Деятельность по расследованию регламентируется ПРАПИ-98 (кстати,  безумно устаревший документ!), в котором  дается следующее определение: «Расследование – процесс, проводимый с целью предотвращения авиационных происшествий и инцидентов, который включает сбор и анализ  информации, подготовку заключений, включая установление причин и выработку рекомендаций по обеспечению безопасности полетов».

Согласиться с таким определением крайне сложно, хотя и формулировалось оно с опорой на международное. К сожалению, мы часто заблуждаемся, когда ищем пророка в чужом отечестве. Определение дано несколько  своеобразно: сначала говорится, «зачем» проводится расследование, при этом, правда,  опускается такая важная цель, как установление причин произошедшего, а затем (что весьма примитивно) перечисляются слагаемые данного процесса, где вскользь упоминается «установление причин». Кстати, правильнее сказать, что расследование – это деятельность, а не процесс. И потом, когда в определении есть оборот «включает….., включая», то сомневаешься в его глубокой проработке. Однако главный недостаток данного определения состоит в том, что оно не нацеливает на всесторонний анализ авиационно-транспортной системы, которая породила расследуемое событие. Ни о каком системном подходе в расследовании при таком определении не может быть и речи. Исходя из определения,  достаточно собрать информацию, связанную с особой ситуацией, выявить нестандартное действие пилота (обозвав его сразу нарушением) или  отказ техники, или негативное воздействие среды, а далее тяжело вздохнуть от проделанной работы, вытереть со лба пот и поставить в расследовании жирную точку. Потом «придумать» и предложить набор рекомендаций на любой вкус, но жестко не связанных с расследуемым событием. Знакомая ситуация, не правда ли?

Если обратиться к словарю С. И. Ожегова (1970 г.), то мы узнаем, что расследовать, значит «подвергать всестороннему рассмотрению, изучению, произвести следствие». Акцент сделан на «всестороннее» рассмотрение. Основываясь на данном подходе,  автор взял на себя смелость предложить свое определение расследования авиационных событий. Расследование – это деятельность, направленная на установление многоуровневых причинно-следственных связей развития авиационного события путем всестороннего  анализа особой ситуации полета и компонентов авиационно-транспортной системы с последующим обоснованием профилактических мероприятий.  Кто не согласен, что расследование – это деятельность, а не процесс, то напомню, что зарплату расследователи получают именно за деятельность, а не за процесс.

В соответствии с данным определением любое событие многопричинно, а сами причины принадлежат разным уровням АТС и находятся в причинно-следственных отношениях. Безусловно, без правильного понимания закономерностей построения и функционирования авиационно-транспортной системы, как, впрочем, и содержания учения «человеческий фактор», без создания жестких причинно-следственных конструкций развития авиационного события случайно выделенные причины (а тем более опасные факторы) превращаются в  жонглерские шарики. Образно говоря, сколько жонглер-расследователь захочет, столько  и достанет их  из рукава, как захочет, так и подбросит, т. е. представит общественности. Это опасный принцип расследования!

Исходя из сути расследования и предложенного его определения, данная деятельность включает  три (обязательных!)  этапа, которые сегодня, к сожалению, не реализуются:

– первый – информационно-поисковый: сбор и изучение информации о событии, развитии особой ситуации, в частности,  с последующим определением его (события)  активной причины (ошибки, отказа, воздействия окружающей среды), которая проявилась в полете и привела к развитию особой ситуации. Более того, данная причина, как правило, регистрируется на бортовых самописцах в виде ошибки или отказа;

– второй этап – системно-аналитический: анализ характеристик пилота (детали, элементы внешней среды), наземных компонентов авиационной системы с выявлением в них недостатков (опасных факторов) и установление уже непосредственной причины допущенной ошибки (отказа, воздействия внешней среды), а также главной причины, обусловившей возникновение и проявление непосредственной и активной причин;

– третий этап — обоснование профилактических мероприятий, нацеленных, прежде всего, на совершенствование наземных компонентов авиационной системы, а также на оптимизацию индивидуальных характеристик пилотов  (в случае аварии или инцидента).

Остановимся на характеристике каждого этапа расследования подробнее.

Информационно-поисковый этап отличается многоплановой деятельностью по поиску и сбору всей доступной информации о событии. Часть ее получают на месте происшествия (что называется «на яме»), наибольший объем  – при дешифрировании информации бортовых регистраторов и определенное количество – при проведении специальных исследований (эксперименты на тренажере, экспертиза конструктивных элементов и т.д.). При полноценном проведении сбора информации на данном этапе устанавливается активная причина события либо в виде выявленного нестандартного действия экипажа, либо в виде отказа одной из функциональных систем из-за разрушения конкретного элемента, либо в виде неблагоприятного воздействия внешней среды (сдвиг ветра и т. д.).   Успешная работа на первом этапе, особенно когда выявлено нестандартное действие экипажа, порождает иллюзию о завершенности расследования. Воспроизведение развития особой ситуации с помощью современных технических аудио-визуальных средств с акцентированием внимания на выявленном нестандартном действии (отказе, воздействии внешней среды) окончательно убеждает всех, что расследование завершено успешно. Это серьезная методологическая ошибка.

На самом деле о расследовании еще не было и речи, поскольку не дан ответ на основной вопрос: ПОЧЕМУ? То есть почему пилот выполнил нестандартное действие или почему произошло разрушение детали (с обязательным выявлением системных недостатков в ее изготовлении) или почему стало возможным (и не парированным) негативное воздействие внешней среды? Для получения ответов  на вопросы  «почему?» существует второй этап в расследовании, т. е. собственно расследование, который назван «системно-аналитическим». Без его тщательного проведения  ни о каком качестве и завершении расследования не может быть и речи. Уместно напомнить, что авиационные врачи и психологи уже на протяжении 50 лет «вбивают» в сознание расследователей одну простую истину: установление факта нестандартного действия пилота есть не завершение расследования, а только его начало. Другими словами, нестандартное действие – отправная точка в расследовании авиационного события. К сожалению, даже в XXI веке в нашей стране этот постулат оказывается не воспринятым и не востребованным.

Второй этап – системно-аналитический (собственно, он и представляет расследование) – характеризуется глубокой и всесторонней аналитической работой, направленной на получение ответов на многочисленные «почему?» путем изучения сначала характеристик пилота (элемента ВС, фактора среды) с установлением непосредственной причины нестандартного действия (отказа, воздействия фактора среды), а затем наземных компонентов АТС и выявления в них недостатков как главной причины, обусловившей непосредственную и активную, выявленную по данным бортовых регистраторов. Другими словами, именно благодаря выполнению данного этапа расследования выявляются системные недостатки, присущие конкретному наземному компоненту авиационной системы, которые и определяют профилактические мероприятия. Если данный этап исключить, то рекомендации, фигурально выражаясь, будут «высосаны из пальца», а, следовательно, окажутся неэффективными и не остановят «копирование» аналогичных событий. Что, собственно, и наблюдается в реальной жизни. И ни у кого это не вызывает озабоченности.

Обоснование профилактических мероприятий. При полноценном проведении второго этапа профилактические мероприятия, образно говоря, «выкристаллизовываются» сами собой. Поскольку выявленные недостатки в наземных компонентах авиационной системы автоматически определяют, что с ними делать с учетом характера этих недостатков. Например, если выявлено несовершенство системы эргономического обеспечения разработки ВС, то принимаются меры по ее совершенствованию с учетом выявленных недостатков. Если установлено, что страдает система регламентации режимов труда, отдыха и питания, то разрабатываются рекомендации по  ее оптимизации. Если установлен отказ из-за разрушения изделия, то требуется определить главную причину в виде недостатков в производстве, обслуживании, эксплуатации и т. п., а, следовательно, разработать мероприятия по совершенствованию соответствующей системы и т. д. Понятно, что в том случае, когда главная причина не установлена, профилактические мероприятия, как подчеркивалось выше,  «высасываются из пальца».

Выделение трех этапов в расследовании авиационных (и не только!) событий позволяет ярко очертить профессиональные требования к расследователю. Становится вполне понятно, что специалист, владеющий навыками расшифровки бортовых регистраторов и даже выявляющий активную причину произошедшего, по большому счету расследователем не является, а  остается специалистом по средствам объективного контроля. Более того, специалисты такого плана имеются в каждой авиакомпании, в каждом полку ВВС, но они не расследователи. Поскольку не владеют специфической методологией этого вида деятельности и не способны ответить на вопрос о том, какие системные недостатки привели к событию, а, следовательно, разработать эффективные профилактические мероприятия. Кроме, конечно, таких, как «разобрать …», «усилить …», «укрепить …», «повысить …», «принять меры …» и т.п.

Расследователь отличается от специалистов по  средствам объективного контроля тем, что способен, опираясь на первичную информацию о развитии особой ситуации в полете и установленной активной причине, провести всесторонний анализ характеристик пилота (элемента ВС, фактора внешней среды) и определить  непосредственную причину ошибки (отказа элемента, воздействия фактора внешней среды). После этого расследователь изучает каждый наземный компонент авиационной системы, выявляет в них недостатки как главную причину произошедшего, и на основании этого обосновывает эффективные профилактические мероприятия.  Отсюда вытекает следующее заключение: расследователь в отличие от специалиста по средствам объективного контроля должен владеть методологией системного анализа, хорошо представлять структуру и закономерности функционирования авиационной системы, ее отдельных компонентов и обладать аналитическими навыками. Но самое главное – он обязан быть высоконравственной личностью, способной жестко противостоять разного рода воздействиям заинтересованных должностных лиц  многочисленных компонентов авиационно-транспортной  системы, защищающих «честь» собственного (давно побитого молью!) мундира,  и посторонних людей.

К глубокому сожалению, приходится констатировать, что большинство современных расследователей не владеет методологией системного анализа, слабо представляет структуру и закономерности функционирования авиационной системы, ее отдельных компонентов и не обладает аналитическими навыками. И, конечно же, с прискорбием приходится говорить о том, что нравственные характеристики не у всех из них оказываются на высоте. Вот почему качество расследования авиационных событий сегодня страдает.

Возникает справедливый вопрос: как изменить ситуацию к лучшему и что для этого необходимо сделать? Ответ прост – требуется совершенствовать профессиональную подготовку и формировать высоконравственную личность расследователя. Непонимание этого привело к отсутствию в стране системы подготовки расследователей авиационных происшествий, отвечающей требованиям ИКАО (циркуляр    Cir 298 AN/172) и включающей следующие этапы: а) начальная подготовка; б) обучение на рабочем месте; в) базовые курсы по расследованию авиационных происшествий; г) продвинутые курсы по расследованию авиационных происшествий, которые дополняются специализированными курсами.

Ваш комментарий будет первым

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика