Расследование закончено, вопросы остались

В.Козлов
Валерий Козлов,
доктор медицинских наук, профессор

Кабина Як-42Д

Ярославская трагедия по форме была громом среди ясного неба, а по содержанию – проявлением многолетнего кризиса транспортной системы, которого, как все делали вид, якобы не существует. Чего стоят только такие выдержки из Акта расследования, как: «Владельцы воздушных судов, при определенных условиях, передавали свои самолеты в другие авиакомпании вместе с экипажами и техническим персоналом. При такой организации, плановую подготовку членов летных экипажей авиакомпании организовать практически невозможно». «Для сокращения расходов на содержание руководящего состава авиакомпании назначение на ряд должностей проводилось формально, без выплаты соответствующих зарплат. Например, заместителем Генерального директора по ОЛР был формально назначен командир Як-42, закрепленный за своим самолетом. Должности руководителя летной службы и пилота-инспектора по безопасности полетов были вакантны». «…По документам, оформленным с нарушением установленного порядка, оценить фактическую готовность пилота к выполнению самостоятельных полетов, после выполнения программы ввода в строй, не представилось возможным». «Организация летной работы и система управления безопасностью полетов в авиакомпании по факту отсутствовали. Несмотря на это, комиссия ООО «Центр сертификации эксплуатантов ГА «Аэростандарт», проводившая проверку в мае 2011 г., признала авиакомпанию соответствующей сертификационным требованиям. В июле 2011 г. этот вывод подтвердила и комиссия МТУ ВТ ЦР Росавиации» и т.д.
Слов возмущения не хватает! Но главное, что все это происходило после того, как европейские эксперты по безопасности полетов еще в 2009 году поставили авиакомпании «Як Сервис» точный диагноз – авиакомпания высоких рисков, определив ей 1-е место в рейтинге ненадежности. Однако у российских органов надзора была своя оценка реального положения дел в авиакомпании «Як Сервис», которая оказалась не только вопиюще необъективной и бессовестной, но и привела к трагедии. Это яркий пример того, как безнравственность специалистов государственных надзорных органов становится одной из системных причин катастрофы. Проще говоря, государство руками своих чиновников убивает собственных (и не только) граждан! И как при сложившейся ситуации возразить немецкому профсоюзу пилотов, который заявил, что в сфере безопасности в российской ГА сложилась катастрофическая ситуация. «Хуже только в Африке!» – подвел итог председатель профсоюза (ВТ ГА, №38, 2011).
Несмотря на приведенные выше выдержки из Акта, результаты расследования удовлетворения не принесли. Трагедия, унесшая жизни представителей мировой хоккейной элиты, пилотов и бортпроводников, с особым чувством заставляла ждать итогов расследования. И вот они оглашены. Те акценты, которые сделаны в Акте на допущенные экипажем ошибки, непроизвольное использование тормозов на взлете, несанкционированное применение фармпрепаратов одним из пилотов и т.п., наверное, могут удовлетворить только неискушенного обывателя, но ни в коей мере специалиста, хоть чуть-чуть понимающего в расследовании. Дело в том, что ошибки экипажа были очевидны, поэтому их констатация интереса не представляет. Вопрос же, почему они произошли, остался открытым, несмотря на пространные «тормозно-фармакологические зарисовки».
Напомню, качество расследования авиационного происшествия (АП) определяется тем, насколько оно, «оттолкнувшись» от ошибки экипажа (как активной причины АП), высоко и широко, проникает в транспортную систему, выявляя недостатки в ее компонентах. Поэтому независимое и неполитизированное расследование любого авиационного события всегда ставит перед собой мегацель – выявить системные недостатки как главные причины произошедшего и определить их в качестве приоритетной мишени разрабатываемых профилактических мероприятий. Именно такой подход наиболее справедлив и продуктивен. И он закономерен. Ведь хорошо известно, что все, кто трудится в авиации и в первую очередь пилоты, являются не только элементами этой сложной системы, но и имеют характеристики, обусловленные функционированием ее компонентов (систем отбора, обучения, подготовки, организации летной работы и т. д.). Более того, некоторые качества компонентов (эргономика ВС: можно что-то перепутать и т.д., эргономика окружающей среды: плохая освещенность или скользкая ВПП и т.п.) непосредственно влияют на надежность пилотов. Поэтому ошибка пилота должна рассматриваться как проявление какого-то конкретного недостатка авиационно-транспортной системы (АТС). И он непременно должен быть выявлен в процессе расследования. В противном случае, даже применение к пилоту самых жестких санкций (в случае аварии или инцидента) ничего не даст, если сохранится системный недостаток, который будет и в дальнейшем провоцировать, но уже других пилотов, на подобные ошибки. Напомню, что АТС – это многоуровневая организация, основными подсистемами которой являются экипаж, авиакомпания, Министерство транспорта и органы государственной власти, определяющие политику в области авиации, поэтому искать недостатки следует во всех этих компонентах. Но нельзя забывать, что значимость и сила негативного влияния недостатков разная. И чем недостаток находится выше в системной иерархии, тем он опаснее. Это закон, который у нас игнорируется полностью, о чем свидетельствует традиционный поиск или назначение «стрелочника» при расследовании какого-либо события.
В контексте сказанного интерес представляет и другой постулат: выявленная посредством объективного контроля ошибка экипажа не есть завершение расследования, а только отправная точка для начала его проведения в строго заданном направлении. Т. е. до установления факта ошибки расследование как таковое еще не проводилось, но к нему шла интенсивная подготовка, добывалась необходимая информация. Не всегда имеют прямое отношение к расследованию и проводимые эксперименты, в т. ч. летные, если их задача сводится только к выявлению возможной ошибки. В подобных экспериментах также продолжается сбор информации, потребной для расследования, которое, как уже не единожды отмечалось, начинается с момента выявления ошибки.
Поддерживая мысль, что выявление ошибки – только начало расследования (была высказана отечественными авиационными медиками и психологами еще в 1950-е годы), западные специалисты сделали два интересных сравнения.
Ошибка пилота – это лишь симптом той болезни, которой поражена авиационно-транспортная система. Поэтому констатация факта ошибки без определения ее системных причин нацеливает на борьбу с симптомом при сохранении самой болезни. Надо сказать, это весьма распространенное среди российских расследователей авиационных событий заблуждение, имеющее, как показывает практика, очень печальные последствия. Второе сравнение. Ошибка пилота – это маркер, которым он подчеркивает неблагополучие в АТС. Данное сравнение также рекомендует обратиться к анализу системы и выявлению ее недостатков, обусловивших ошибки экипажа.
Изложенная позиция, отражающая правильное отношение к ошибке пилота, получила поддержку и развитие в разработанной ИКАО принципиально новой идеологии профилактики авиационных происшествий – системе управления безопасностью полетов (СУБП). В соответствии с данной идеологией, а точнее, с ее концепцией «некарательной» производственной среды, специалист, допустивший ошибку (к каким бы последствиям она не привела!) осуждению и наказанию не подвергается. Поскольку известно, что ошибки обусловлены конкретными недостатками в АТС, за которые отвечают совсем другие люди. Поэтому упреждающий (проактивный) поиск недостатков в системе – основа СУБП. И тем более, они должны выявляться после катастрофы, однако, это уже ретроактивный подход, свидетельствующий о не внедрении СУБП.
Но и, наконец, нельзя не вспомнить, что несколько лет назад Россия скопировала западную модель организации деятельности министерств (нецелесообразность которой на российской почве очевидна), разделив каждое из них на три структуры: определяющую политику в отрасли, организующую производство и осуществляющую контроль за деятельностью. Поэтому важно при расследовании, «оттолкнувшись» от ошибки пилота, также выявить состояние дел в каждой из этих структур и эффективность взаимодействия между ними, чтобы понять их вклад в авиационное событие. Если этого не сделать, то никогда не будут вскрыты просчеты в политике, руководстве отраслью и в надзоре. Более того, данное действие необходимо реализовывать при расследовании даже инцидентов, но а уж при катастрофах, как говорится, сам Бог велел.
С изложенных позиций рассмотрим результаты расследования ярославской трагедии. Судя по тому, что изложено в Акте и озвучено в СМИ, расследование закончилось… ничем. То есть, установлены ошибочные действия экипажа, проведены летные эксперименты, которые, якобы, подтвердили возможность непроизвольного использования тормозов, выявлено употребление одним из членов экипажа запрещенного фармпрепарата, показаны недостатки в деятельности авиакомпании без жесткой связи с ошибками экипажа и… все. А где ответы на многочисленные «почему?» с глубоким системным анализом деятельности не только авиакомпании, но и всех трех уровней министерства с обязательной привязкой к допущенным ошибкам и нарушениям со стороны экипажа? Или две подряд крупные авиакатастрофы («мелкие» даже не вспоминаем!), «подкрепленные» столь же крупной трагедией с теплоходом «Булгария», ничего не говорят о крайне тяжелом и глубоком кризисе транспортной системы? Есть и масса других «почему?». Почему проверка авиакомпании (двумя структурами!) оказалась липовой, и при тех серьезнейших недостатках, которые там имелись и были на виду, она получила продление сертификата эксплуатанта? Тем более что европейские эксперты по безопасности полетов, как отмечалось выше, еще в 2009 году определили авиакомпанию как ненадежную. Почему, например, вскрытые в авиакомпании недостатки в подготовке пилотов, в организации летной работы и т.д. остались без внимания министерских структур до того, как произошла трагедия? Почему экипаж продолжал разбег по траве, но не принял в сложившейся ситуации единственно правильное решение – прекратить взлет при невозможности его осуществить в пределах ВПП?
Замечу, что получить ответ на данный вопрос значительно важнее, чем установить факт притормаживания самолета на разбеге. Дело в том, что в деятельности пилота есть процедурные действия, а есть защитные, цель которых обеспечить безопасность полета пусть даже ценой резкого снижения его эффективности, когда допущена ошибка или возникли неблагоприятные для продолжения полета обстоятельства. Например, не позволяет погода совершить посадку в аэропорту назначения, экипаж, не раздумывая, должен уходить на запасной аэродром, совершить посадку, а при необходимости разместить пассажиров в гостинице. Полет неэффективен, но защитное действие сделало его безопасным. Или другой пример. На разбеге экипаж обнаружил невозможность выполнения взлета в пределах ВПП по неизвестной ему причине, поэтому обязан прекратить разбег. Это делает полет неэффективным, но безопасным. А вот почему пилоты Як-42 своевременно не воспользовались данным защитным действием, осталось вне зоны интереса расследователей. И очень жаль, поскольку психология такого поведения требует определения причин, что будет чрезвычайно полезным для профилактики аналогичного поведения у других экипажей. Ведь часто не экипажи сознательно принимают неверное решение, а обстоятельства вынуждают их действовать, игнорируя требования безопасности.
Кстати, учитывая налет на самолете Як- 42 КВС и второго пилота (соответственно, 1525 часов, из них в качестве КВС – 481 час и 613 часов), возникает глубокое сомнение в проявлении феномена «отрицательный перенос навыка», тем более сразу у обоих пилотов при размещении ног на педалях. Трудно поверить, что при таком налете пилоты не научились правильно ставить ноги на педали в кабине самолета Як-42. Но с другой стороны, возникает вопрос, почему на самолете имеется столь серьезный эргономический недостаток, который позволяет непроизвольно использовать тормозную систему на взлете? Данный вопрос не относится к экипажу и даже к авиакомпании, а адресуется Министерству транспорта.
Проведение системного анализа при расследовании АП имеет целью не виновника найти в каком-нибудь компоненте АТС, а выявить недостатки его функционирования, установить причинно-следственные взаимосвязи между компонентами, понять роль руководителей, увидеть сильные и слабые стороны их управленческой деятельности. Поэтому очень важно представлять результаты расследования в виде модели причинно-следственных связей развития авиационного события. Однако по непонятным причинам расследователи отказались от их построения. Хотя такая форма представления результатов расследования АП имеет ряд достоинств. Во-первых, она четко демонстрирует, как развивалось АП, какие недостатки в компонентах АТС проявились. Во-вторых, она дает возможность определить – до какого уровня дошло расследование, т. е. остановилось ли оно после выявления ошибки или вскрыло недостатки на уровне авиакомпании, министерства транспорта, органов государственной власти. В-третьих, модель позволяет ярче увидеть просчеты расследования. Отказ от построения модели развития события привел к тому, что после установления факта ошибки и негласного определения экипажа как «виновника» случившегося, причинно-следственная составляющая расследования сворачивается, а дальше в случайном порядке под ведомственно-политическим давлением выставляются в выгодном свете выявленные недостатки в компонентах АТС, но, как правило, не выше уровня авиакомпании. Такой подход позволяет манипулировать фактами, скрывать важные системные недостатки, усиливать малозначимые просчеты, одним словом, создавать удобную кому-то картину развития авиационного события, не затрагивающую интересов министерства и государственных органов власти. И все это очень удручает, т.к. не способствует установлению истинных причинно-следственных связей развития трагедии. А, следовательно, «ксерокопирование» их не будет остановлено.
И, конечно же, удивляет наличие в Акте «сопутствующих» факторов, которым не нашлось места в цепочках причинно-следственных связей развития катастрофы. Это принципиально неверно, тем более что среди них перечисляются недостатки разных уровней АТС. Например, «серьезные недостатки в переучивании членов экипажа на самолет Як-42, которое было выполнено не в полном объеме…», «отсутствие контроля со стороны командно-летного состава авиакомпании за фактическим уровнем подготовки экипажа…», «несогласованные, некоординированные действия экипажа в заключительной фазе разбега». Использование понятия «сопутствующие факторы» свидетельствует о непонимании и игнорировании системного причинно-следственного подхода при расследовании АП.
Безусловно, в трагедии проявился еще один важный системный недостаток – отсутствие в Росаивиации структурного медицинского подразделения как инструмента управления медициной в авиакомпаниях. Далеко не первый раз данный системный недостаток обозначает себя в АП. Не изменив роль страхования в управлении поведением пилотов и других авиационных специалистов, непродуманно разрушили систему государственного управления авиационной медициной. Последствия очевидны, но ответственного за них уже не найти.
В рамках обсуждения результатов расследования Ярославской трагедии нельзя вновь не вспомнить об «оригинальных» взглядах на безопасность полетов, изложенных во втором издании «Руководства по управлению безопасностью полетов» ИКАО (подробный анализ был опубликован в ВТ ГА № 40–41, 2010г.). Делаю это только потому, что достаточно специалистов, которые, не разобравшись в написанном, слепо приняли на вооружение предлагаемые подходы. В указанном документе приоритет безопасности в деятельности авиакомпании ставится под сомнение и на первое место выдвигается прибыль. Причем все принципы, на которых строилась безопасность полетов с момента зарождения авиации, «обзываются» лозунгами, необоснованно «ниспровергаются с пьедестала» и на их место выдвигаются абсолютно неприемлемые «принципы». Так, в документе принижаются такие устоявшиеся принципы, как «7.10.2 В авиации безопасность полетов стоит на первом месте». «7.10.3 Безопасность полетов – обязанность каждого». «7.10.4 Если не сломано, зачем чинить? (предложен надуманный лозунг)». «7.10.5 Если считать, что безопасность полетов – дело дорогостоящее, то прикинь, что будет, если произойдет происшествие». «7.10.6 70% происшествий происходит из-за ошибок человека». Не углубляясь в повторную дискуссию с разработчиками документа, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что безопасность полета – это не только процесс, которым следует управлять как бизнесом, отдавая предпочтение последнему, но это еще и состояние, и свойство авиакомпании, приоритет которых определяется тем, что они являются главным слагаемым продаваемой услуги. И весьма трудно найти пассажира, который бы из четырех характеристик покупаемой им услуги (безопасность, комфорт, расписание, прибыль) на первое место поставил бы не безопасность. Кроме того, как показывает практика, в авиакомпаниях, где доминирует в организации производственной деятельности прибыль, и расписание оказывается ненадежным. И требуется лишь время, чтобы ошибочная их внутренняя политика проявилась и привела к трагедии. За последние двадцать лет российская гражданская авиация предоставила массу доказательств этому незамысловатому выводу.
В заключение замечу, что катастрофы, произошедшие в этом году, еще раз напомнили, что среди таких слагаемых деятельности авиакомпании, как бизнес, безопасность, расписание и комфорт, непререкаемым приоритетом остается безопасность полетов. Кто не согласен, рекомендую вспомнить о погибших и попробовать представить себя на месте их родственников.

Ваш комментарий будет первым

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика