Человеческий фактор: в зоне ответственности заказчика

Андрей Гусев,
независимый эксперт, аттестованный в качестве расследователя авиационных происшествий, кандидат философских наук
Проблемы профессиональной надежности летных экипажей рассматривались в журнале «Авиапанорама» на протяжении 2005–2010 гг. в целом ряде экспертно-аналитических статей, авторами которых выступали ведущие в стране ученые в области человеческого фактора в летной деятельности (профессора А.А. Меденков, В.В. Козлов, В.П. Меркулов, Г.П. Шибанов и др.). Настоящая статья наглядно свидетельствует о непонимании отдельными чиновниками существующих проблем и об отсутствии достойного отношения как к жизни действующих авиаторов, так и к памяти погибших в авиационных происшествиях.






Продолжение. Начало в №1-2011

Как в комиссии по расследованию авиационного происшествия анализируют и оценивают действия лётчиков или других членов экипажа? По материалам объективного контроля.

А что в них?

Далеко не полный состав аналоговых и цифровых параметров, характеризующих работоспособность узлов, агрегатов и деталей, состояние (положение) различных АЗС и других переключателей, положение и эволюции летательного аппарата в пространстве, а также показания потенциометрических датчиков, преобразующих линейные или угловые перемещения органов управления с токосъемных контактов в электрический сигнал.
А где они стоят, эти контакты? Как правило, не на самих органах управления, к которым каждый из членов экипажа на своём рабочем месте прикладывает непосредственное усилие, а на «проводке» (в электрических цепях, на рычагах, тягах или качалках). Но тогда разве можно абсолютно достоверно утверждать, что именно лётчик или какой-нибудь другой член экипажа явился источником усилия, переместившего тягу, рычаг, качалку или выключившего (включившего) переключатель?

Если внимательно рассмотреть конструкции электрических цепей или систем управления любым летательным аппаратом, двигателями, то можно увидеть не менее двух не связанных с участием членов экипажа, но возможных вариантов возникновения воздействия посторонних усилий на «проводку». И эта правда говорит о том, что сегодня на подавляющем большинстве имеющихся летательных аппаратов отсутствуют технические возможности для достоверного анализа и оценки действий членов экипажа.

Но значит ли такое логичное рассуждение, что расследование всех вышеперечисленных катастроф (да и других, более ранних, где в той или иной мере делались выводы о правильных или неправильных действиях членов экипажа), следует перевести в новое качество? В качество не достоверно установленных причин авиационных происшествий, а наиболее вероятных?

Возможно ли это?

С прискорбием можно констатировать: «Было бы целесообразно, однако, уже, видимо, нельзя…! Дела закрыты, выводы и заключения сделаны». Найденные фрагменты членов экипажей и летательных аппаратов или уже уничтожены, или имеют многочисленные следы воздействия третьих лиц. Они или исследованы специалистами лабораторий, не имеющими в своём распоряжении и не применяющими в своей деятельности современные медико-биологические и криминалистические техники, или этот вопрос никогда и никем не ставился. Кстати, по поводу этих техник есть две проблемы.

Первая, нормативно-правовая. Такие техники могут использоваться для предупреждения, раскрытия и расследования преступлений. А расследование авиационного происшествия в соответствии со статьёй 95 Воздушного кодекса Российской Федерации не допускает установления чьей либо вины и ответственности. Хотя весь авиационный персонал понимает – это профанация. Ведь в недостатках, излагающихся в Деле расследования комиссией по расследованию авиационного происшествия, указывается нарушение, а это есть опасное действие или деяние, совершенное группой лиц. Априори они классифицируются либо как административные правонарушения либо как уголовные преступления (см. главу 2. Административное правонарушение и административная ответственность, КоАП РФ от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ и главу 3. Понятие преступления и виды преступлений УК РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ).

В качестве примеров:

– «В нарушение требований п. 257 ФАППП ГА-2004 руководящим составом 70 осап ОсН не организован контроль проведения общей подготовки к полётам лётного состава»;

– «В нарушение требований п.п. 4.3, 4.4, 4.6, 4.7 ГОСТ РВ 0015-704-2008 «Военная техника. Авторский надзор в процессе эксплуатации изделий», авторский надзор за эксплуатацией самолетов типа Ил 76 и его систем со стороны заказчика в лице Главного командования ВВС и разработчика ОАО «Авиационный комплекс им. С.В.Ильюшина» (ОАО «Ил») не проводится».

Вторая, организационно-образо¬ва¬тельная. Далеко не каждый руководитель, занимающийся вопросами обеспечения безопасности полетов, знает, что авиационная медико-биологическая экспертиза и криминалистическая тех¬ника, включающая в себя такие отрасли как баллистика, трасология, судебное почерковедение, одорология, дактилоскопия, габитоскопия, криминалистическая регистрация, криминалистическая фотография, криминалистическая видеозапись и другие, могут ответить на многие вопросы причинно-следственного анализа событий, предшествовавших и сопровождавших процесс возникновения и развития особой ситуации в полете. Преимущества использования таких техник налицо. Но эти техники дорогостоящие и могут спровоцировать отказ командного и лётного состава от сотрудничества с комиссией по расследованию авиационного происшествия.

Где же выход?

Можно ли убедить авиационный персонал свидетельствовать против себя и руководителей? Что мы потерям, сохраним и приумножим? Или…
Возможно, есть другой, более либеральный способ профилактики авиационных событий?

Рассмотрим другой вариант.

Для этого обратимся к авиационным происшествиям, приведенным в первой части статьи и построим на базе причин, установленных для этих авиационных происшествий, некоторые обобщения, допустимые с точки зрения синергетики (рис. 1, 2, 3, 4, 5) – «…науки, занимающейся изучением процессов самоорганизации и возникновения, поддержания, устойчивости и распада структур самой различной природы», междисциплинарного направления научных исследований, задачей которого является изучение природных явлений и процессов на основе принципов самоорганизации систем, состоящих из подсистем («Википедия»).

В качестве примера целесообразно остановиться на катастрофах, произошедших с маневренным одноместным самолетом Су-27СМ (14.01.2010 г.) и многоместным самолетом Ту-142МЗ (6.11.2009 г.).

По Су-27СМ (рис. 5) – вызывает удивление то противоречие, с каким в официальном документе, в Заключении комиссии, указано:
«Ввиду отсутствия на воздушных судах бортовых систем контроля физиологических параметров функционирования организма летчика, комиссия не располагает объективными данными о его состоянии в момент возникновения и в процессе развития особой ситуации». И тут же утверждается, что «причина катастрофы самолета Су-27СМ не связана с отказом авиационной техники и нарушениями в техническом обслуживании воздушного судна».
Как это может быть? А если в процессе многократного создания перегрузок в кабине самолета просто что-то отвалилось и попало между ручкой управления самолетом (РУС) и сиденьем? Тогда лётчик, пытаясь освободить РУС, мог кратковременно потерять контроль: за ростом скорости, потерей высоты и самопроизвольным переворачиванием самолета. А когда высвободил РУС, вначале среагировал на малую высоту, а потом понял, что самолет перевернут…

Или, к примеру, не могло ли произойти внезапное задымление кабины, как это было 17 мая 2001 г. при аварии Су-27П в районе аэродрома г. Липецка. Ведь тогда комиссия не нашла подтверждения задымлённости кабины. Хорошо, что лётчик остался жив, и ему поверили.

Но продолжим дальше рассмотрение Заключения комиссии по Су-27СМ. Так, не логично в нём воспринимается следующее категоричное утверждение:
«В результате проведенных исследований установлено, что наиболее вероятно в причинной связи с авиационным происшествием могли находиться следующие опасные факторы». Вдумайтесь.

Не бывает так, чтобы было и «…установлено» и «наиболее вероятно…». Иначе можно понять, что в работе комиссии допущены грубейшие нарушения – провели по методам естественных наук необходимые работы («наблюдение», «сравнение», «измерение», «абстрагирование», «анализ», «синтез», «моделирование»), и, перейдя к формально-логическим методам («версий и гипотез», «сходства», «различия», «соединительный»), не дошли до метода «остатков»?

Остановились на методе «версий и гипотез», посчитав, что для обывателя, читающего такое Заключение, будет достаточно простого перечисления общеизвестных опасных факторов (?):

а) «многократное воздействие перегрузок в процессе выполнения пилотажа приводит к нарушению работоспособности летчика в зависимости от индивидуальной особенности физиологии его организма»;

б) «отсутствие контроля за психофизиологическим состоянием лётчика в полете провоцирует летчика на переоценку своих физиологических возможностей по переносимости пилотажных перегрузок без специального защитного снаряжения и может негативно сказаться на его работоспособности»;

в) «недостатки профессионального образования авиационного персонала в непосредственной оценке опасности своей деятельности, и неудовлетворительная организация контроля за соответствием защитного снаряжения летного состава условиям полета, способствуют риску потери ими работоспособности»;

г) «отсутствие в государственной авиации эффективной системы формирования необходимых знаний, умений и поддержания навыков, направленной на повышение устойчивости летного состава к пилотажным перегрузкам и другим неблагоприятным факторам полета, приводят к переоценке летчиками своих физиологических возможностей».

Как вести себя специалисту в лице работодателя и одновременно государственного заказчика авиационной техники? Догадываться, что в Заключении имелось в виду следующее:

а) работодатель не учитывает индивидуальные особенности физиологии организма летчика в полете;

б) регламентация контроля за условиями труда лётчика в кабине самолета не соответствует вероятной опасности ухудшения психофизиологического состояния его организма;

в) организация профессионального образования в государственной авиации не удовлетворяет приемлемым рискам, установленным для мирного времени;

г) как вывод: государственный заказчик авиационной техники не заинтересован в создании таких условий труда авиационного персонала, при которых риски проявления психофизиологических особенностей человеческого организма отсутствуют или сведены к минимально приемлемым?

Или можно сделать общий вывод о причине данной катастрофы: «Адаптивные возможности организма летчика не соответствовали психофизиологическим условиям труда, возникшим в полете» и, признаться честно, что КТО-ТО не выполнил указания Министра обороны РФ (см. часть 1 данной статьи). А размещение дополнительного автоматизированного оборудования по контролю за действиями экипажа, прогнозированию опасности ухудшения его психофизиологического состояния и оперативному оказанию помощи полагать излишней роскошью?

Теперь по Ту-142МЗ (рис. 4) – Уже не вызывают удивления порядок и последовательность фраз, изложенных в Заключении комиссии:
«Причиной катастрофы самолета, наиболее вероятно, явилась потеря командиром экипажа пространственной ориентировки в полете, повлекшая несоразмерное допустимым параметрам снижения отклонение штурвальной колонки управления на пикирование». В нём четко утверждается, что «причиной катастрофы явилось наиболее вероятное» событие. Но разве может быть причиной наиболее вероятное событие? А не стоило ли написать хотя бы так: «Истинную причину установить не представляется возможным, но наиболее вероятной причиной катастрофы могла явиться потеря командиром экипажа пространственной ориентировки в полете». Но комиссию не учат. Поэтому двигаемся дальше.
Но дальше, ещё интересней.

Отбросив формальную логику и не имея доказательных материалов, о чём честно было написано в случае с Су-27СМ: «Ввиду отсутствия на воздушных судах бортовых систем контроля физиологических параметров функционирования организма летчика, комиссия не располагает объективными данными о его состоянии в момент возникновения и в процессе развития особой ситуации», уже другая комиссия повторяет ошибку предыдущей. Опять, по вероятностному событию происходит простое перечисление общеизвестных опасных факторов, связываемых с предполагаемой потерей пространственной ориентировки командиром экипажа на основании стендовых и теоретических исследований психофизиологии поведения одного человека. Не проведены по вышеуказанным методикам опросы экипажей многоместных самолетов, не рассмотрены возможности коллективной потери пространственной ориентировки в подобных условиях полета и, самое главное, нет полного комплекса объективных материалов. Ничем не подтверждается, что «несоразмерное допустимым параметрам снижения отклонение штурвальной колонки управления на пикирование» осуществлял кто-либо из членов экипажа. То есть, на вероятностном событии о потере пространственной ориентировки строится другое вероятностное событие об отклонении штурвальной колонки на пикирование и излагаются вытекающие из наиболее вероятных вероятностных событий вероятные опасные факторы, которые могли бы иметь место в случае их доказанности. Видимо, в комиссии доминировал человек, освоивший полеты на одноместных самолетах.

Изложу вторую часть Заключения комиссии (с моими комментариями):

«Потерю пространственной ориентировки могли обусловить:

а) недостаточная натренированность командира экипажа в полетах ночью над водной поверхностью» (Достаточность натренированности летчика определяется индивидуальными особенностями его психофизиологии, к тому же недостаточная натренированность командира экипажа в полетах ночью над водной поверхностью должна была в таком случае проявиться в начале полетного задания при выполнении им маневров ночью над водной поверхностью на малой высоте, но этого не произошло);

б) «неустойчивое психоэмоциональное состояние командира экипажа, вызванное повышенной операционной и информационной загрузкой из-за изменения схемы захода на посадку» (Неустойчивое психоэмоциональное состояние командира экипажа может вызвать только потребность в выполнении дополнительных операций, которых он не производил, а время (продолжительность) и последовательность его действий до момента возникновения отклонения рулей на пикирование, аналогичны предыдущим полетам);

в) «необоснованное изменение лицами ГРП схемы захода на посадку экипажу» (На многоместном самолете, в установившемся горизонтальном полете, где действия осуществляют все члены экипажа, а не один командир, и где позднее выполнение третьего разворота ни РБЗ, ни инструкцией по производству полетов не ограничено никакой повышенной операционной и информационной загрузки быть не может. К тому же изменение дальности начала первого разворота лицами ГРП разрешено федеральными авиационными правилами, а действия при заходе на посадку с рубежа и по укороченной схеме, более сложной, чем в данном случае, описаны в РЛЭ самолета Ту-142 МЗ и отрабатываются в полетах);

г) «конструктивные особенности вариометра ВАР-30Мк, не позволяющие определить характер изменения высоты (набор или снижение) при вертикальной скорости самолета более 30 м/с, могли способствовать дальнейшей пространственной дезориентации командира экипажа».
(Абсолютно неубедительно и непрофессионально выглядит версия про вариометр тогда, когда, видимо, на основании материалов объективного контроля комиссией установлено, что самолет переведен на пикирование. Это говорит о том, что и ощущения всех членов экипажа, и основные приборы положения самолета ПКП-77, АГР-74, и высотомеры будут показывать переход самолета именно на снижение, а не в набор).

Что хотела сказать комиссия, написав такое противоречивое Заключение? Может, опять хотели обратить внимание Министра обороны РФ на то, что и на многоместных самолетах проявляются специфические по содержанию, но похожие по своей внутренней сути проблемы:

а) работодатель не учитывает индивидуальные особенности физиологии организма у командира и членов экипажа, необоснованно полагая, что они бездействуют в полете;

б) регламентация труда в кабине самолета либо не соответствует психофизиологическим особенностям организма командира и членов экипажа, либо сознательно скрывается возникновение неустойчивого психоэмоционального состояния при выполнении описанных в РЛЭ способов захода на посадку;

в) организация профессионального образования авиационного персонала не удовлетворяет приемлемым рискам, установленным государством для мирного времени;

г) как вывод: государственный заказчик авиационной техники не заинтересован в создании таких условий труда авиационного персонала, при которых риски проявления психофизиологических особенностей человеческого организма отсутствуют или сведены к минимально приемлемым.

Или здесь, в качестве общего вывода о причине катастрофы, комиссия хотела сказать, что: «Адаптивные возможности организма у членов экипажа не соответствовали психофизиологическим условиям труда, возникшим в полете».

Анализ обобщений, допущенных автором этих рисунков, в конечном итоге сводится к тому, что во всех пяти авиационных происшествиях не просто просматривается или угадывается, а становится очевиден внутренний стержень, отсутствующий в самоорганизации авиационной системы. Или, если хотите, искусственно создаваемый разрыв между причинами и следствиями. Что мы видим?

На мой взгляд, на протяжении пяти лет, по сути одни и те же опасные факторы, названные причинами рассматриваемых нами авиационных происшествий и закамуфлированные красивыми разнословесными формулировками, несут в себе следующее однотипное содержание (очень похожие проблемы):

работодатель не учитывает индивидуальные особенности физиологии организма лётчика в полете;

регламентация труда в кабине самолета либо не соответствует психофизиологическим особенностям организма командира и членов экипажа, либо сознательно скрывает возможность возникновения стресса в особых ситуациях полета;

регламентация контроля за условиями труда летчика в кабине самолета не соответствует опасности психофизиологического состояния его организма;
организация профессионального образования авиационного персонала не удовлетворяет приемлемым рискам, установленным государством для мирного времени;

государственный заказчик авиационной техники не заинтересован в создании таких условий труда авиационного персонала, при которых риски проявления психофизиологических особенностей человеческого организма отсутствуют или сведены к минимально-приемлемым.

Все эти опасные факторы обусловлены всего лишь одной причиной – «несоответствием психофизиологических условий труда, возникающим в полете адаптивным возможностям организма у членов экипажа» или одним противоречием – «работодатель ещё не хочет знать, что достоверно происходит в кабине самолета в момент возникновения особой ситуации»!

Вот и ответы на вопросы про человеческий фактор, с причинностью проявления которого, все существующие структуры по обеспечению безопасности полетов связывают от 75% до 90% авиационных происшествий (рис. 6).

Что видит автор в данной ситуации и какие меры можно было бы рекомендовать государственному заказчику, до сих пор наивно полагающему, что без внедрения современных автоматизированных средств контроля за деятельностью и психофизиологическим состоянием каждого члена экипажа в полете можно обеспечить приемлемый уровень защищенности авиационной системы?

Готовьтесь к реализации Федеральной целевой программы «Обеспечение безопасности полетов воздушных судов государственной авиации на период 2011–2014 год». Уже сегодня начинайте исследовать рынок производителей бортовых активных систем обеспечения безопасности полетов, интегрированных в информационно-аналитические системы реального времени, способные формировать как на борту, так и на земле, совместно с группой руководства полетами и руководящим составом авиационных подразделений, оперативные управленческие решения. Не позволяйте коррумпированным конструкторским бюро, в нарушение положений статьи 252. «Основания и порядок установления особенностей регулирования труда» (изложены в Трудовом кодексе Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ), игнорировать создание в летательных аппаратах таких условий труда для авиационного персонала, при которых не понадобится дополнительное изучение Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ и Уголовного кодекса Российской Федерации от 13 июня 1996 г. № 63 ФЗ.
Дорогие друзья, коллеги, авиаторы. Неужели нам, членам лётного экипажа, незнакомо чувство локтя. Мы, как никто другой, знаем наш девиз: «Бороться до конца и стрессу не сдаваться!» Он воспитан альма-матер, с первых дней нахождения в училище.

Мы вместе готовимся к полету. Каждый из нас понимает, что от его действий зависит жизнь и судьба товарищей. Давайте встанем на объективную сторону. Сторону ПРАВДЫ. И никогда не будем обвинять членов экипажа, в чьих действиях достоверно (документально) не установлено ошибок.
Берегите память о погибших товарищах, достойно несите светлую память о них. И защищая от незаслуженного поругания потомками, помните: « К каждому придет расплата за деяния его».

Ваш комментарий будет первым

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика