Человеческий фактор: в зоне ответственности заказчика

Андрей Гусев,
независимый эксперт, аттестованный в качестве расследователя авиационных происшествий, кандидат философских наук
Проблемы профессиональной надежности летных экипажей рассматривались в журнале «Авиапанорама» на протяжении 2005–2010 гг. в целом ряде экспертно-аналитических статей, авторами которых выступали ведущие в стране ученые в области человеческого фактора в летной деятельности (профессора А.А.Меденков, В.В.Козлов, В.П.Меркулов, Г.П.Шибанов и др.). Настоящая статья наглядно свидетельствует о непонимании отдельными чиновниками существующих проблем и об отсутствии достойного отношения как к жизни действующих авиаторов, так и к памяти погибших в авиационных происшествиях

Из Распоряжения Правительства РФ от 22 апреля 2009 г. № 554-р Об утверждении Концепции федеральной целевой программы «Обеспечение безопасности полетов воздушных судов государственной авиации Российской Федерации в 2010–2014 годах»:

«Высокий уровень аварийности в государственной авиации является одним из важных факторов…, составляющих угрозу обеспечения национальной безопасности Российской Федерации.

За 10 лет общие потери всей государственной авиации Российской Федерации составили 301 воздушное судно, при этом погибли 773 человека. Относительный показатель (число авиационных происшествий на 100 тыс. часов налета), характеризующий уровень аварийности, в течение 30 лет находится на уровне 4–5 авиационных происшествий на 100 тыс. часов налета в то время, как в ведущих авиационных державах данный показатель в 2 и более раз ниже.

Решение проблемы высокой аварийности позволит обеспечить снижение рисков авиационных происшествий, чрезвычайных ситуаций и потерь человеческого, природного, экономического и оборонного потенциалов, создание условий для устойчивого развития государственной авиации, достижение показателей безопасности полетов, соответствующих уровню передовых авиационных держав».

Весомые слова. Правильная концепция. Скоро, наверное, в 2011 году, будет и решение Правительства Российской Федерации об утверждении самой целевой программы, во всяком случае, деньги на соответствующие исследования и капиталовложения в бюджете на текущий год уже имеются (выделены). Но позвольте, почему так долго в моей стране принимаются решения, реализация которых могла начаться ещё в 2007 году? Да и не факт, что целевая программа, разработка которой началась ещё в 2005 году, к 2015 году будет выполнена хотя бы на 50%, а в ней будет решена и та проблема, о которой дальше пойдет речь.

Ежегодно в результате авиационных происшествий государству наносится материальный ущерб в несколько миллиардов рублей.

До 90% аварий и катастроф происходит при непосредственном участии авиационного персонала, естественное функционирование которого обусловлено психофизиологическими особенностями человека. Такие особенности относятся к одной из трёх  групп, обычно  рассматриваемых комиссиями как «факторы – причины» нарушений в системе «человек–машина–среда». Зачастую они неправильно интерпретируются журналистами, как «человеческий фактор» и многими ошибочно воспринимаются в качестве потенциальной причины происшествия (опасный фактор, причина, вина!).
При этом по данным из средств массовой информации, в Военно-воздушных силах снижена сложность полетных заданий, исключены полеты по наиболее опасным видам боевой подготовки. Но из-за малого остатка ресурса авиационной техники и других средств, возможности поддержки натренированности экипажей всё равно остаются ограничены.

Может быть, в этом кроется причина той статистики, в которой половина авиационных происшествий вследствие ошибок и нарушений допускается экипажами под командованием летчиков 1-го класса. Более того, в 65% этих событий командирами экипажей являются руководители, занимавшие должности от командира авиаэскадрильи и выше.

Всё это так, да не совсем.

28 июня 2006 г. в Брянской области разбился штурмовик Су-25, пилотируемый заместителем командира полка, подполковником А.А.Ваховским (см. «Авиапанорама» № 1-2007).

На 56 минуте полета, на высоте 3800 м, в 10 км к северо-востоку от аэродрома Брянск у лётчика произошло ухудшения самочувствия, и он запросил разрешение для вынужденной посадки на ближайший аэродром. В процессе выполнения захода произошло ещё более серьёзное нарушение его здоровья. Ухудшилась двигательная координация, произошло обездвиживание левой руки и нарушение зрительного восприятия приборов. Снизившись до высоты 900 м и прекратив продолжавшийся около 14 минут разворот в сторону аэродрома и города, летчик направил самолет в другом направлении. Продолжая снижение в сторону молодого мелкого леса, вопреки командам ведомого на катапультирование или увеличение оборотов, скорости и высоты полета,  гвардии подполковник А.А.Ваховский уменьшением оборотов правого двигателя погасил скорость и, выведя самолет на одну высоту с вершинами деревьев, в течение 1 минуты выполнял полет над ними, установив обороты правого двигателя, обеспечивавшие сохранение скорости около 300 км/ч. Изменения тангажа и крена самолета в непосредственной близости от земли продолжали иметь колебательный характер и были похожи на попытку осуществления вынужденной посадки на грунт.

На 76 мин 10 с полета (10.16.10 мск) самолет на скорости 300 км/ч практически без снижения с левым креном менее 10° столкнулся с верхушками деревьев леса, а затем с землей.

Самолет разрушился. Летчик погиб. По материалам объективного контроля, средствами аварийного покидания он не воспользовался.
В заключении комиссии было отмечено: «Причиной катастрофы самолета Су-25 явилось нарушение работоспособности летчика в условиях продолжительного полета на высоте выше 6000 м в негерметизируемой кабине.

Нарушению работоспособности летчика и исходу полета, закончившемуся катастрофой, способствовали:

  • непрогнозируемое с использованием штатного медицинского оборудования авиационной части ухудшение здоровья, связанное с индивидуальной предрасположенностью летчика к развитию высотно-декомпрессионной болезни;
  • недостатки в регламентации проведения специальных профилактических мероприятий с использованием кислородно-дыхательной аппаратуры перед выполнением высотных полетов и противоречивая трактовка в нормативных документах особенностей эксплуатации системы жизнеобеспечения в негерметичной кабине;
  • отсутствие обязательных требований к объему и уровню знаний у лиц летного состава, группы руководства полетами (управления воздушным движением) о симптоматике воздействия на организм человека неблагоприятных физических факторов высотного полета и о порядке действий указанных лиц при возникновении признаков нарушения работоспособности экипажей в полете;
  • неиспользование в практике медицинского обеспечения полетов государственной авиации современных методов срочного прогнозирования различных острых состояний и отсутствие в авиационных частях инструментальных автоматизированных средств диагностики и документирования информации о соматическом и психофизиологическом состоянии летного состава».

После брянского происшествия Министр обороны Российской Федерации А.Э. Сердюков для снижения риска возникновения в полете внезапного ухудшения состояния здоровья членов экипажей, своевременной оценки и поддержания их работоспособности лично поручил управлению Начальника вооружения Вооруженных сил РФ и Главному командованию Военно-воздушных сил решить вопрос о включении в Государственный оборонный заказ прошедшие государственные испытания работы по оснащению модернизируемых самолетов бортовыми активными системами безопасности полета. А по модернизации существующих бортовых средств объективного контроля, исключить повторяемость таких событий, дополнив регистрацией параметров работы систем обеспечения жизнедеятельности летчика с включением основных параметров физиологических функций.

Справедливости ради, следует отметить, что требование об оснащении модернизируемых и вновь разрабатываемых самолетов бортовыми активными системами безопасности полетов, активными системами безопасности полетов, системами формирования сигнала потери работоспособности пилота (БАСБП, АСБП, СПРП) и другими появилось во всех тактико-технических заданиях (ТТЗ) на модернизацию или разработку новых самолетов для Минобороны России по предложению главного командования Военно-воздушных сил и задолго до поручения министра.

Однако личное указание Министра обороны Российской Федерации было совсем не лишним, а вынужденным и своевременным.

Требования ТТЗ в части разработки БАСБП промышленностью не исполнялись, да и заказчиками – Военно-воздушными силами – уже давно не требовались, так как заказов-то особых и не было.

Прошло два с половиной года, и 15 июля 2009 г. похожая история случилась вновь. Днем в простых метеорологических условиях группа из 6 самолетов МиГ-29 выполняла перелет по маршруту: аэродром Андриаполь – аэродром Пермь. Как было установлено комиссией в ходе расследования, с момента запуска самолета произошла разгерметизация кабины на самолете ведущего группы гвардии подполковника И.А.Степанова.

После выполнения летчиком посадки его самочувствие начало ухудшаться, однако жалоб на состояние здоровья медицинскому персоналу он не предъявлял. Через 6 ч после посадки был вызван врач части, а затем – бригада неотложной медицинской помощи, которая в ходе проводившихся реанимационных мероприятий зафиксировала смерть И.А. Степанова.

В результате расследования комиссия определила, что причиной гибели летчика после выполнения полета явилась высотно-декомпрессионная болезнь, возникшая при выполнении продолжительного полета на большой высоте в кабине, разгерметизировавшейся из-за отказа выпускного клапана 520Т. А отказ выпускного клапана 520Т обусловлен многолетним накоплением отложений (частиц пыли, ворса, пуха) на его рабочей поверхности.

Также комиссия отметила, что авиационному происшествию способствовали следующие опасные факторы:

  • отсутствие аварийной сигнализации о разгерметизации кабины и нераспознание летчиком данного факта самостоятельно;
  • небезопасный для эффективной десатурации организма режим набора высоты в разгерметизированной кабине;
  • бессимптомное протекание в полете высотно-декомпрессионной болезни тяжелой степени в отставленной форме с прогрессирующим ухудшением состояния здоровья летчика после посадки;
  • отсутствие специальных средств и методических рекомендаций у медицинского персонала авиационных частей по оказанию неотложной помощи при тяжелых формах высотно-декомпрессионной болезни;
  • отсутствие в нормативных правовых актах требований о регламентации проведения специальных профилактических мероприятий с использованием кислородно-дыхательной аппаратуры (десатурации) перед выполнением высотных полетов.

Наверное, министр обороны, получив доклад о таких результатах расследования, обратив внимание на повторение причины авиационного происшествия, связанной с отсутствием на самолете адекватных настоящему времени систем жизнеобеспечения летчика и с прямым невыполнением своего предыдущего поручения, должен был «поблагодарить» главное командование Военно-воздушных сил. Но этого не произошло.

Вернее произошло, случилось, но не то и не так. Однако по порядку.

Прошло ещё три с половиной месяца, и 6 ноября 2009 г. в районе аэродрома Каменный Ручей, ночью, в простых метеоусловиях произошла катастрофа самолета Ту-142МЗ. Погибло 11 человек. Ровно столько, сколько накануне, 1 ноября 2009 г., погибло в районе аэродрома Мирный при катастрофе Ил-76МД. Что же произошло с самолетом Ту-142МЗ?

В отличие от комиссии по расследованию катастрофы в Мирном, расследование авиационного происшествия с Ту-142МЗ продолжается до настоящего времени, уже 14 месяцев. Почему так долго, поясню чуть позже, а пока перейду к следующему происшествию.

14 января 2010 г. в районе аэродрома Дзёмги, днем, в простых метеоусловиях, произошла катастрофа самолета Су-27СМ, пилотируемого заместителем командира авиационной базы, подполковником В.О.Соболевым.

Как написано в заключении комиссии: «Причина катастрофы самолета Су-27СМ не связана с отказом авиационной техники и нарушениями в техническом обслуживании воздушного судна.

Ввиду отсутствия на воздушных судах бортовых систем контроля физиологических параметров функционирования организма летчика, комиссия не располагает объективными данными о его состоянии в момент возникновения и в процессе развития особой ситуации.

В результате проведенных исследований установлено, что наиболее вероятно в причинной связи с авиационным происшествием могли находиться следующие опасные факторы:

  • нарушение работоспособности летчика, возникшее в результате многократного воздействия перегрузок в процессе выполнения пилотажа без использования противоперегрузочного костюма, предусмотренного условиями выполнения полетного задания;
  • переоценка летчиком своих физиологических возможностей по переносимости пилотажных перегрузок без специального защитного снаряжения;
  • недостатки организации в авиационных частях контроля соответствия защитного снаряжения летного состава условиям полета;
  • отсутствие эффективной системы формирования необходимых знаний, умений и поддержания навыков, направленной на повышение устойчивости летного состава к пилотажным перегрузкам и другим неблагоприятным факторам полета».

Наблюдательный читатель, видимо, обратил внимание, что вот уже третья катастрофа, в причинах которой просматривается явный намёк на что-то общее, какой-то главный, но пока не раскрытый автором опасный фактор, присутствующий в трёх расследованных происшествиях и в двух названных?
Но наберёмся терпения, и теперь рассмотрим обстоятельства катастроф, произошедших в ноябре 2009 г.

1 ноября 2009 г. при выполнении полета по маршруту Мирный – Иркутск, ночью, в простых метеоусловиях, в районе аэродрома Мирный произошла катастрофа самолёта Ил-76МД.

В 7 ч 48 мин 04 с экипаж приступил к выполнению взлета, установив с началом разбега РУДы в положение ниже взлетного режима, что не обеспечивало срабатывания звуковой сигнализации, предупреждающей экипаж о застопоренном положении рулей и элеронов.

В процессе разбега, с ростом скорости, у самолета начал развиваться кренящий момент вправо. Отрыв самолета от ВПП произошел с креном 8°, который продолжал интенсивно увеличиваться. Отклонением педали и штурвала влево, ход которого был ограничен механизмом стопорения правого элерона, экипаж предпринял действия по парированию кренящего момента. Командир экипажа, находясь в состоянии повышенного нервно-эмоционального напряжения (стресса), а также ввиду скоротечности развития особой ситуации, предусмотренные РЛЭ самолета Ил-76 действия по рассоединению проводки управления самолетом в поперечном канале не выполнил.

На 59-й секунде полета с креном около 90° на скорости 364 км/ч с незначительной вертикальной скоростью снижения, на удалении 1893 м от контрольной точки аэродрома Мирный самолет столкнулся с отвалами горных пород. Все 11 членов экипажа самолета погибли.

Диспетчер аэродрома Мирный в момент возникновения особой ситуации находился на рабочем месте, и ввиду скоротечности ее развития, помощь экипажу оказать не смог.

По результатам расследования комиссия сделала заключение:

  • Авиационное происшествие с самолётом Ил-76МД обусловили нештатное стопорение правого элерона, вызвавшее возникновение кренящего момента, и невыполнение командиром экипажа действий по рассоединению проводки управления элеронами и спойлерами, приведшее к увеличению крена самолёта до значений, превышающих возможность выполнения горизонтального полёта.
  • Нештатное стопорение правого элерона произошло в результате нарушения работоспособности телескопического механизма стопорения в условиях низких температур и отказа электромеханизма.
  • МП-100МТ механизма стопорения правого элерона.
  • Выполнение полёта с застопоренным элероном явилось следствием ошибок экипажа в определении технического состояния системы стопорения рулей и элеронов в период проведения предполётной подготовки самолёта и работоспособности системы поперечного управления в процессе выполнения взлёта.
  • Нерассоединение проводки управления элеронами и спойлерами командиром экипажа было обусловлено недостаточной профессиональной подготовкой и нахождением его в состоянии повышенного нервно-эмоционального напряжения (стресса) в условиях скоротечного развития особой ситуации в полёте.
  • Нарушение работоспособности механизма стопорения правого элерона (смерзание контактирующих поверхностей стопора и направляющего кронштейна) явилось следствием применения предусмотренной в эксплуатации смазки ЦИАТИМ-201 с недостаточными защитными свойствами – влагопроницаемости.
  • Ввиду значительного разрушения конструкции самолёта и воздействия на его фрагменты высоких температур в результате возникшего пожара на земле, достоверно установить причину отказа электромеханизма МП-100МТ не представляется возможным. Вероятными причинами отказа электромеханизма МП-100МТ механизма стопорения правого элерона (остановка штока в промежуточном положении) могли быть:
    – нарушение контакта между щеткой минусовой цепи электродвигателя Д-6ТН и его коллектором из-за уменьшения прижимающего усилия на щетке вследствие нештатной установки пружины щеткодержателя при выполнении капитально-восстановительного ремонта самолета;
    – нарушение целостности (отсутствие коммутации) минусовой цепи управления электромеханизма МП-100МТ стопорения правого элерона, или увеличение переходного сопротивления на контактах электромагнитного реле ТКЕ22П1Г из-за образования токонепроводящих пленок (подгар, окисление, электроэррозия).

6 ноября 2009 г. при выполнении маневра для захода на посадку на аэродром Каменный Ручей, в процессе выпуска шасси ночью в простых метеоусловиях произошла катастрофа самолета Ту-142МЗ.

В процессе выпуска шасси командир экипажа запросил выполнение третьего разворота на 10 с позже места, установленного схемой полета на аэродроме, и через 1,5 с после установки передней стойки на замок выпущенного положения, наблюдающееся во всех предыдущих полетах движение штурвальной колонки управления «на себя» остановилось.

Далее, в течение 9 с горизонтального полета, произошло медленное уменьшение тангажа вначале до 0°, а затем, после энергичного движения правой педали и штурвальной колонки от себя, перешло в отрицательные значения.

В этот момент самолет, по прямой (без крена) перешел на снижение.  Причем штурвальная колонка, оставаясь отклоненной «от себя» почти до конца за время 10 с, спровоцировала увеличение угла пикирования до -40°, что    сопровождалось околонулевой перегрузкой +0,18ед ±0,07.

За 3,5 с до столкновения с водной поверхностью произошло изменение положения штурвальной колонки, величина её отрицательного отклонения от  себя кратковременно уменьшилась, но самолет с углом тангажа -40° и креном -3°, на скорости 726 км/ч всё же столкнулся с водной поверхностью Татарского пролива.

Из-за скоротечности протекания особой ситуации в полете (около 20 с), лица группы руководства оказать помощь экипажу не смогли.
Никому из членов экипажа покинуть самолет не удалось, все 11 человек погибли.

В процессе расследования этого авиационного происшествия, очень  длительное время (более 9 месяцев) осуществлялся поиск «черных ящиков» на дне пролива. Наконец, при помощи комплекса специальных подводных аппаратов и благодаря упорству командования Тихоокеанского флота удалось найти и поднять «черный ящик». Комиссия получила достоверные материалы объективного контроля и приступила к установлению событий, произошедших в полете.

Вот пять авиационных происшествий, на первый взгляд совершенно не связанных между собой. По Ту-142МЗ даже не законченное расследование, как впрочем, и новое, произошедшее с Ан-22 под Тулой 28 декабря, накануне нового 2011 года, где погибли 12 человек.

Что сразу можно сказать обо всех этих трагических событиях?

Все эти катастрофы объединяет один очень важный признак, «отсутствие абсолютно достоверной информации о действиях экипажей в кабине», несмотря на который, комиссии делают заключения о действиях экипажей:

  • «нарушение работоспособности летчика в условиях продолжительного полета на высоте выше 6000 м в негерметизируемой кабине»;
  • «отсутствие аварийной сигнализации о разгерметизации кабины и нераспознание летчиком данного факта самостоятельно»;
  • «невыполнение командиром экипажа действий по рассоединению проводки управления элеронами и спойлерами, приведшее к увеличению крена самолёта до значений, превышающих возможность выполнения горизонтального полёта. Нерассоединение проводки управления элеронами и спойлерами командиром экипажа было обусловлено недостаточной профессиональной подготовкой и нахождением его в состоянии повышенного нервно-эмоционального напряжения (стресса) в условиях скоротечного развития особой ситуации в полёте»;
  • «в течение 9 с горизонтального полета произошло медленное уменьшение тангажа вначале до 0°, а затем, после энергичного движения правой педали и штурвальной колонки от себя, перешло в отрицательные значения».

И только в одном случае комиссия пишет прямо и четко: «Ввиду отсутствия на воздушных судах бортовых систем контроля физиологических параметров функционирования организма летчика, комиссия не располагает объективными данными о его состоянии в момент возникновения и в процессе развития особой ситуации… Наиболее вероятно в причинной связи с авиационным происшествием … могло находиться нарушение работоспособности летчика, возникшее в результате многократного воздействия перегрузок в процессе выполнения пилотажа без использования противоперегрузочного костюма, предусмотренного условиями выполнения полетного задания».

Многие попытаются возразить, мол, в комиссии профессионалы, они по косвенным признакам, таким, как отклонения рычагов и органов управления, могут достоверно определить, что делал и как действовал экипаж в кабине самолета. Я и сам раньше так думал. Но благодаря старшим, не скажу что более опытным, но видимо более умным коллегам, со временем понял: «Давать заключения о действиях экипажа, опираясь на показания бортовых самописцев (черных ящиков) нельзя по определению – это не честно!»

Как комиссии оценивают действия экипажа? По показаниям датчиков. А где они стоят? Как правило, не на рычагах и органах управления, а на проводке (на тягах, качалках или потенциометрах). И случай с В.О. Соболевым это подтвердил.

Конечно, это правда. А значит, что расследование всех вышеперечисленных катастроф и других, более ранних, где в той или иной мере делались выводы о правильных или неправильных действиях экипажей, следует перевести в новое качество. В качество не достоверно установленных причин авиационных происшествий, а наиболее вероятных событий. Но возможно ли это?

Продолжение следует

Ваш комментарий будет первым

Написать ответ

Выш Mail не будет опубликован


*


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика